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Foie et voies biliaire

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6.1. Explorations du foie et des voies biliaires

6.1.1. Connaître les principales fonctions du foie et les types de lésions qui s’y rapportent

Le foie a d’importantes fonctions de synthèse et d’homéostasie : de la glycémie, des lipides circulants et de très nombreuses protéines, en particulier de l’albumine et des protéines de la coagulation. Il forme et excrète la bile qui est une voie d’épuration et a un rôle dans la digestion des lipides alimentaires. Il a également un rôle de défense immunitaire et de filtre de germes d’origine intestinale et de xénobiotiques.

On appelle cytolyse l’ensemble des perturbations liées à la destruction des hépatocytes. Elle peut être due à un mécanisme de lésion directe, par un virus, un toxique ou par anoxie, ou indirecte, par agression immunitaire. La nécrose hépatocytaire peut être liée à une infiltration importante de cellules inflammatoires, en particulier dans les atteintes auto-immunes. L’insuffisance hépatocellulaire est l’ensemble des perturbations liées à la réduction ou à la dysfonction des hépatocytes. La cholestase est la perturbation de l’écoulement biliaire, par altération de la formation de la bile ou par obstacle à l’écoulement à travers l’arbre biliaire.

6.1.2. Connaître les principaux tests biologiques, incluant l’hémostase, qui explorent une insuffisance hépatocellulaire, une nécrose hépatocytaire et une anoxie hépatique, une affection inflammatoire du foie, une cholestase. Indiquer comment ces tests varient par rapport à la normale et expliquer le mécanisme des anomalies

• L’insuffisance hépatocellulaire entraîne la diminution du taux sérique de très nombreuses protéines. L’albuminémie en est, avec le taux de prothrombine, le témoin le plus utilisé. L’allongement du temps de Quick (exprimé en secondes) ou la baisse du taux de Quick (dit " taux de prothrombine " et exprimé en pourcentage de la normale) apprécie globalement toutes les protéines de la coagulation synthétisées par le foie : facteurs I (fibrinogène), II, V (pro-accélérine), VII et X. Seul le facteur VIII diffère par une synthèse également extra-hépatique et ne varie pas. La détermination du taux de facteur V et du fibrinogène peut être utile.

• En cas de cytolyse, nécrose des cellules hépatiques, les transaminases (alanine aminotransférase [ALAT ou SGPT] ou aspartate aminotransférase [ASAT ou SGOT]) qu’elles contiennent passent en abondance dans le sérum. Une hypertransaminasémie importante, supérieure généralement à 500 unités internationales (20 fois la limite supérieure de la normale ou 20N), est observée au cours des hépatites aiguës virales, toxiques ou médicamenteuses, ou, c’est plus rare, en cas de cytolyse hépatique par anoxie.

Causes d’anoxie : insuffisance cardiaque aiguë, collapsus cardiovasculaire, ligature de l’artère hépatique, obstruction aiguë des veines sus-hépatiques, insuffisance respiratoire aiguë.

Une élévation plus modérée (jusqu’à 10N) se voit dans les hépatites alcooliques, les hépatites chroniques (en particulier d’origine virale), avec ou sans cirrhose, et au cours des cholestases ; dans quelques cas de cholestase, l’élévation des transaminases peut dépasser 20N au début de la maladie.

En général, l’élévation des transaminases prédomine sur l’alanine aminotransférase. Une élévation prédominante de l’aspartate aminotransférase oriente vers une hépatite alcoolique, une nécrose ischémique aiguë ou la prise de certains médicaments.

• La cholestase élève la bilirubine et les phosphatases alcalines, ainsi que la gammaglutamyl-transpeptidase (GGT). Les phosphatases alcalines augmentent également au cours de la croissance, de la grossesse et en cas de lésions osseuses. On peut observer une augmentation modérée des phosphatases alcalines au cours des hépatites et des cirrhoses. L’activité sérique de la GGT peut être élevée dans toutes les maladies hépato-biliaires, dans l’alcoolisme chronique, après la prise de médicaments inducteurs, au cours de maladies non digestives, de l’obésité, d’hyperlipémie, du diabète ou quelquefois sans cause décelable. En pratique, son élévation atteste de l’origine hépatique d’une élévation des phosphatases alcalines.

En cas de cholestase, il apparaît une baisse du temps de Quick due à un défaut d’absorption d’une vitamine liposoluble, la vitamine K, indispensable à la formation des facteurs II, VII et X. Elle peut être corrigée par administration parentérale de vitamine K. La vitamine K n’est pas indispensable à la synthèse hépatique du facteur V dont le taux est diminué au cours de l’insuffisance hépatocellulaire, normal ou augmenté en cas de cholestase.

L’augmentation des phosphatases alcalines et de la GGT, sans ictère (cholestase anictérique) peut révéler le cancer secondaire du foie, les granulomatoses, la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante primitive.

• On observe dans certaines maladies hépatiques dont la physiopathologie est inflammatoire un ensemble de signes biologiques : hyperprotidémie, hypergammaglobulinémie polyclonale, élévation des protéines de l’inflammation.

6.1.3. Indiquer les trois principaux renseignements fournis par la radiographie d’abdomen sans préparation en pathologie hépato-biliaire

La radiographie d'abdomen sans préparation (ASP) peut montrer des modifications de la coupole diaphragmatique, des calcifications ou des images gazeuses intrahépatiques et des calculs vésiculaires.

La cause la plus utile à connaître de calcifications intrahépatiques est le kyste hydatique. La principale cause d’images gazeuses est l’aérobilie.

6.1.4. Connaître les renseignements fournis par les explorations morphologiques non invasives du foie et des voies biliaires

L’échotomographie hépatique permet d’apprécier les contours et la structure du foie. L’augmentation de volume n’a aucune valeur sémiologique. Elle peut détecter les tumeurs, différencier les tumeurs à contenu liquide des tumeurs solides. Elle peut préciser le diamètre et le contenu des voies biliaires. Elle peut étudier la veine porte (diamètre, perméabilité, débit et sens du flux, avec l’aide du Doppler) ainsi que les artères et les veines hépatiques. Les renseignements fournis par la TDM et l’IRM sont voisins de ceux fournis par l’échotomographie, mais moins dépendants de l’opérateur.

L’échoendoscopie, nécessitant une anesthésie, permet l’examen des voies biliaires et pancréatiques, à la recherche de lésions de petit volume.

6.1.5. Connaître les renseignements fournis par l’artériographie cœlio-mésentérique au niveau du foie et de l’axe veineux spléno-portal

Une artériographie cœliaque permet d’apprécier les artères du tronc cœliaque (splénique, coronaire stomachique, hépatique), le parenchyme hépatique, la veine porte. La veinographie portale est obtenue au cours d’une artériographie cœliaque ou mésentérique supérieure, lors du dernier temps de ces examens (retour veineux).

6.1.6. Connaître les méthodes et les indications de la ponction-biopsie hépatique

Une ponction-biopsie hépatique est habituellement réalisée sous anesthésie locale par voie transpariétale s’il n’existe pas de troubles importants de la coagulation ; si ceux-ci existent, la ponction-biopsie peut être effectuée par voie transjugulaire.

Les principales indications de la ponction-biopsie hépatique sont :

– le diagnostic des maladies chroniques du foie ;

– la recherche d’une granulomatose ;

– le diagnostic des cancers hépatiques ;

– plus rarement, le diagnostic d’affections hépatiques aiguës ;

– le bilan d’extension d’une hémopathie.

Elle peut être dirigée sur une lésion focale par échographie ou TDM.

6.1.7. Connaître les contre-indications et les principales complications de la ponction-biopsie hépatique par voie transpariétale

Les contre-indications de la ponction-biopsie hépatique par voie transpariétale sont les troubles majeurs de la coagulation, le kyste hydatique, la dilatation des voies biliaires, l’ascite et, à un moindre degré, l’angiome.

Les principales complications sont représentées par : un hématome, un hémopéritoine, un cholépéritoine, un pneumothorax, une fistule artério-portale, une hémobilie. Ces accidents sont rares et leur mortalité se situe autour de 1,5/10 000.

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6.2. Ictères

6.2.1. Connaître les principales étapes du métabolisme de la bilirubine

La bilirubine dérive du catabolisme de l’hème, essentiellement de l’hémoglobine. Dans le plasma, elle est transportée, non conjuguée et insoluble, liée à l’albumine. Elle est captée par l’hépatocyte, conjuguée et excrétée dans la bile. La bilirubine conjuguée est soluble dans l’eau. En cas de lésion hépatocytaire ou d’obstacle à l’écoulement biliaire, la bilirubine conjuguée reflue dans le plasma.

6.2.2. Connaître les principales étapes hépatiques, biliaires et intestinales du métabolisme des acides biliaires

Les acides biliaires de l’homme sont formés dans le foie à partir du cholestérol. Les acides biliaires primaires ainsi formés sont les acides cholique et chénodésoxycholique. Tous deux sont conjugués puis excrétés dans la bile. 90 % des acides biliaires primaires conjugués excrétés dans la bile sont réabsorbés par l’intestin grêle. Les 10 % restants parviennent au côlon où, sous l’action des bactéries, ils sont transformés en acides biliaires secondaires : acide désoxycholique (provenant de l’acide cholique) et lithocholique (provenant de l’acide chénodésoxycholique). Les acides biliaires secondaires sont presque entièrement absorbés par le côlon. Tous les acides biliaires (primaires et secondaires) regagnent le foie par la veine porte.

6.2.3. Connaître le rôle des acides biliaires

Les acides biliaires sont des détergents qui rendent hydrosolubles les lipides alimentaires : ils permettent l’hydrolyse et l’absorption des graisses et des vitamines liposolubles.

6.2.4. Connaître les deux principales causes et caractéristiques des ictères à bilirubine non conjuguée

Ce sont la maladie de Gilbert et les hyperhémolyses.

L’ictère est modéré, sans prurit, et les urines sont claires car seule la bilirubine conjuguée hydrosoluble peut passer dans l’urine. Les tests hépatiques, hormis la bilirubinémie, sont normaux.

6.2.5. Connaître la cause de la maladie de Gilbert

Dans la maladie de Gilbert, l’hyperbilirubinémie non conjuguée est due à un déficit génétique de l’enzyme conjuguant la bilirubine dans le foie.

6.2.6. Connaître les arguments du diagnostic et la conduite à tenir en cas de maladie de Gilbert

La maladie de Gilbert est fréquente, héréditaire et touche environ 5 % de la population générale. Le plus souvent latente, elle peut se manifester par un ictère modéré. En dehors de l’hyperbilirubinémie non conjuguée, les tests hépatiques sont normaux. Il faut informer les patients de la bénignité de poussées possibles d’ictère en cas de jeûne ou d’infection. Aucune exploration ni surveillance n’est nécessaire.

6.2.7. Connaître les arguments en faveur d’un ictère hémolytique

Il existe une production excessive de bilirubine, ce qui entraîne une hyperbilirubinémie principalement non conjuguée, sans bilirubinurie.

L’hémolyse entraîne une anémie, une augmentation du chiffre des réticulocytes et du fer sérique, et une baisse de l’haptoglobinémie.

6.2.8. Connaître les causes d’ictère à bilirubine conjuguée

La plupart des maladies hépato-biliaires et de nombreuses maladies générales peuvent se marquer ou se compliquer par un ictère.

Lorsque l’aspect biologique est cytolytique (élévation prédominante des transaminases), la cause la plus fréquente est une hépatite aiguë, virale, alcoolique ou médicamenteuse. Il peut s’agir aussi d’une cirrhose, d’une hépatite auto-immune ou d’une anoxie hépatique aiguë.

Lorsque l’aspect est cholestatique, les causes les plus fréquentes sont la lithiase de la voie biliaire principale et le cancer de la tête du pancréas. Il peut s’agir aussi d’une hépatite médicamenteuse, d'un cancer ou d’une autre lésion sténosante des voies biliaires, d'une cirrhose biliaire primitive...

Il existe des ictères chroniques, très rares, héréditaires, parfois familiaux, dont le mécanisme a été récemment éclairci par la découverte de transporteurs biliaires impliqués dans la formation de la bile et de mutations de leurs gènes.

6.2.9. Connaître les arguments cliniques et biologiques en faveur d’une hépatite virale aiguë chez un sujet ictérique

En cas d’ictère à bilirubine conjuguée, les signes cliniques évocateurs d’hépatite virale aiguë sont une phase pré-ictérique comportant des céphalées, une asthénie, une anorexie, des arthralgies, plus rarement des douleurs épigastriques, une éruption cutanée et de la fièvre. Ces signes peuvent être absents.

Les arguments du diagnostic sont l’augmentation importante des transaminases sériques (supérieures à 20N), l’absence de prise médicamenteuse, et la présence de marqueurs de virémie récente : IgM anti-VHA, IgM anti-HBc.

6.2.10. Connaître les arguments cliniques et biologiques en faveur d’un calcul de la voie biliaire principale chez un sujet ictérique

Les signes évocateurs de lithiase du cholédoque sont : une douleur de l’épigastre ou de l’hypocondre droit évoquant une colique hépatique (voir 6.16.6) précédant de 24 ou 48 heures l’ictère, une fièvre précédée de frissons survenant au décours de la douleur et des signes de cholestase.

Il y a souvent une élévation transitoire des transaminases (5 à 10N).

6.2.11. Connaître les arguments cliniques et biologiques en faveur d’un cancer de la tête du pancréas ou de la voie biliaire principale chez un sujet ictérique

Les signes évocateurs d’une obstruction néoplasique de la voie biliaire principale sont : l’apparition progressive de l’ictère, le prurit, l’absence de rémission de l’ictère et la palpation d’une grosse vésicule si l’obstruction siège sous le confluent cystico-hépatique.

6.2.12. Connaître l’apport de l’imagerie non invasive du foie et des voies biliaires pour le diagnostic du mécanisme d’un ictère cholestatique

En cas d’ictère cholestatique, défini par un ictère franc avec élévation des enzymes de cholestase, la mise en évidence par une échotomographie d’une dilatation des voies biliaires signe un obstacle sur les voies biliaires extra-hépatiques. Par contre, l’existence de voies biliaires non dilatées n’exclut pas une obstruction incomplète ou d’installation récente.

L’échoendoscopie, en portant la sonde d’échographie in situ, permet l’analyse plus fine de la paroi digestive et des structures avoisinantes (pancréas, voie biliaire principale, vésicule biliaire, ganglions).

La cholangio-IRM nécessite un appareillage qui n’est pas encore disponible partout.

6.2.13. Connaître schématiquement la technique de la cholangiographie rétrograde par voie endoscopique

La cholangiographie rétrograde se pratique après cathétérisme de la papille sous duodénoscopie. L’opacification des voies biliaires, par injection à contre-courant des voies biliaires, est techniquement possible dans 95 % des cas. Elle n’est plus guère faite en vue du diagnostic, mais elle permet la sphinctérotomie endoscopique, incision pour élargissement de l’orifice papillaire, afin d’extraire des calculs ou de mettre en place une prothèse.

6.2.14. Connaître les principales complications de la cholangiographie rétrograde par voie endoscopique

Les principales complications (5 % des cas) de la cholangiographie rétrograde sont la pancréatite aiguë et l’angiocholite et, en cas de sphinctérotomie, l’hémorragie et la perforation.

6.2.15. Connaître la technique et les complications de la cholangiographie transpariétale

La cholangiographie transhépatique transpariétale consiste à ponctionner un canal biliaire intrahépatique dans le foie et à injecter un produit de contraste. L’utilisation d’une aiguille fine permet un pourcentage élevé de succès même si les voies biliaires intrahépatiques ne sont pas dilatées. Les principales complications de la cholangiographie transhépatique sont le cholépéritoine et l’hémopéritoine.

6.2.16. Connaître les indications des examens morphologiques des voies biliaires

Les cholangiographies rétrograde et transhépatique permettent de préciser la cause d’un ictère ou d’une cholestase anictérique et éventuellement d’en faire le traitement par voie endoluminale. L’indication pour diagnostic a beaucoup diminué au profit de l’échoendoscopie et de l’IRM biliaire.

6.2.17. En cas d’ictère cholestatique de mécanisme non affirmé par les examens cliniques et biologiques, être capable de suggérer une stratégie des examens complémentaires

L’échographie constitue l’examen incontournable.

Si les voies biliaires intrahépatiques sont dilatées, un obstacle mécanique est certain. On peut choisir de le préciser, par une cholangiographie rétrograde, une cholangiographie transpariétale ou une échoendoscopie. Selon le contexte clinique, échographique (voie biliaire principale dilatée, lésion tumorale ou lithiasique), les disponibilités locales et le geste thérapeutique possible (endoscopique, radiologique ou chirurgical), on choisira une de ces méthodes d’exploration, à visée diagnostique ou thérapeutique, ou l’on choisira l’attitude chirurgicale.

Si les voies biliaires ne sont pas dilatées, on proposera une échoendoscopie, une cholangio-IRM, éventuellement une opacification biliaire si le contexte plaide pour une cholestase mécanique. Si l’impression est une cholestase médicale, sécrétoire, une biopsie hépatique peut (non constamment) apporter une aide au diagnostic.

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6.3. Insuffisance hépatocellulaire

6.3.1. Définir l’insuffisance hépatocellulaire

Elle est définie par un ensemble de manifestations cliniques et biologiques secondaires à l’altération des fonctions hépatocytaires (synthèse, épuration, sécrétion biliaire).

6.3.2. Citer les deux principales causes d’insuffisance hépatocellulaire

Il s’agit des hépatites cytolytiques aiguës (virales, toxiques, médicamenteuses, ischémiques) et des cirrhoses.

6.3.3. Citer les principaux signes cliniques de l’insuffisance hépatocellulaire

Il y a l’asthénie, l’ictère, l’encéphalopathie hépatique, les manifestations cutanées et endocriniennes, les syndromes hémorragiques et les infections.

6.3.4. Connaître les principales manifestations cutanées de l’insuffisance hépatocellulaire

Sont considérés comme liés à l’insuffisance hépatocellulaire les angiomes stellaires, l’érythrose palmaire, la pigmentation des chevilles, l’hippocratisme digital et les ongles blancs striés, sans lunule.

6.3.5. Connaître les principales manifestations endocriniennes de l’insuffisance hépatocellulaire

Elles sont représentées chez l’homme par une diminution de la pilosité, une gynécomastie et une impuissance. Chez la femme, par une atrophie mammaire, une aménorrhée, une stérilité.

6.3.6. Connaître les manifestations hémorragiques de l’insuffisance hépatocellulaire

Les manifestations hémorragiques sont les ecchymoses, les hémorragies gingivales ou nasales, parfois le purpura. Elles sont dues à plusieurs mécanismes qui peuvent être associés : déficit de certains facteurs de la coagulation, coagulation intravasculaire, fibrinolyse, thrombopénie, fragilité vasculaire...

6.3.7. Indiquer les anomalies biochimiques principales, isolées ou associées qui définissent l’insuffisance hépatocellulaire

L’insuffisance hépatocellulaire est définie biologiquement par les anomalies suivantes isolées ou associées :

– diminution de la concentration sérique des facteurs de la coagulation responsables d’un allongement du temps de Quick (non corrigé par l’administration parentérale de vitamine K) ; la réduction du taux du facteur V est souvent considérée comme la donnée la plus significative ;

– diminution de la concentration sérique de l’albumine ;

– augmentation de celle de la bilirubine.

6.3.8. Connaître les principales complications infectieuses associées à l’insuffisance hépatocellulaire

Les infections bactériennes en rapport avec une diminution des défenses sont fréquentes chez les patients atteints d’insuffisance hépatocellulaire. Elles peuvent être responsables de septicémie (due à des germes variés, bacilles à Gram négatif d’origine intestinale, pneumocoque) ou d’infection du liquide d’ascite.

6.3.9. Indiquer les caractéristiques cliniques de l’encéphalopathie hépatique

L’encéphalopathie hépatique est définie par l’ensemble des manifestations neuro-psychiques liées à l’insuffisance hépatocellulaire et favorisée par les dérivations porto-systémiques (spontanées ou chirurgicales). Sa pathogénie est en partie liée à l’hyperammoniémie provenant de la dégradation des protéines dans le côlon par la flore digestive, le cycle de l’urée étant déficient.

Elle évolue en trois stades de gravité croissante. La variabilité dans le temps est une caractéristique très évocatrice.

Le stade I est caractérisé par la présence d’un astérixis ou flapping tremor, dû à une interruption transitoire du tonus musculaire, et bien mis en évidence lors de l’extension des mains et l’écartement des doigts. Il existe souvent à ce stade des troubles de la conscience (modifications du sommeil, apathie avec lenteur d’idéation), puis des troubles du comportement, détérioration intellectuelle qui peut être quantifiée par les tests psychomoteurs, et une hypertonie de type extrapyramidal.

Le stade II est caractérisé par des troubles de la conscience de type confusionnel. Il est associé à un astérixis.

Le stade III est caractérisé par un coma calme, de profondeur variée, sans signe de localisation. Il existe fréquemment un signe de Babinski bilatéral et, dans la phase terminale des formes suraiguës, des crises convulsives ou une rigidité de décérébration liées à un œdème cérébral.

A ces signes peuvent s’associer un foetor hepaticus et une hyperventilation qui entraînent une alcalose gazeuse.

6.3.10. Connaître les formes cliniques de l’encéphalopathie hépatique

La forme suraiguë accompagne les nécroses hépatiques fulminantes et subfulminantes. Elle évolue d’un seul tenant jusqu’à la décérébration et la mort dans environ 80 % des cas chez l’adulte et 50 % des sujets de moins de 20 ans.

La forme aiguë est la plus fréquente. Elle survient le plus souvent en cas de cirrhose, après un facteur déclenchant. Elle évolue spontanément favorablement dans 60 % des cas si ce facteur a été traité. Elle peut également représenter la complication terminale d’une cirrhose ; elle survient alors le plus souvent spontanément et aucun traitement n’est efficace.

La forme chronique est plus rare et apparaît en général chez des malades ayant un gros shunt porto-systémique (soit spontané, soit chirurgical ou par TIPS [voir 6.4.12]). Elle peut répondre à un traitement par lactulose ou lactitol ou par antibiotiques non absorbables (néomycine)

6.3.11. Connaître les anomalies de l’électroencéphalogramme associées à l’encéphalopathie hépatique

L’encéphalopathie hépatique est associée à des anomalies non spécifiques à l’électroencéphalogramme. Elles consistent essentiellement en un ralentissement progressif et symétrique de l’activité électrique cérébrale qui passe du rythme alpha au rythme thêta.

6.3.12. Schématiser les principes du traitement de l’encéphalopathie hépatique des cirrhoses

Le traitement essentiel est celui de la cause déclenchante. Celui de l’encéphalopathie des cirrhoses est discuté, certains prescrivent lactulose et néomycine sans qu’il y ait une preuve de leur efficacité.

En fait, il semble que le seul traitement de l’insuffisance hépatocellulaire grave aussi bien de l’hépatite fulminante que des cirrhoses soit la transplantation hépatique.

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6.4. Hypertension portale

6.4.1. Connaître la définition de l’hypertension portale

L’hypertension portale est définie soit par une augmentation de la pression portale au-delà de 15 mmHg, soit par une élévation du gradient de pression porto-cave au-delà de 5 mmHg. La seconde définition est préférée car elle explique le développement de la circulation collatérale porto-systémique et le risque d’hémorragie digestive. Ce dernier apparaît lorsque le gradient dépasse 12 mmHg.

6.4.2. Connaître les trois principaux types d’hypertension portale

Les obstacles à la circulation porto-hépatique siègent essentiellement dans le foie (bloc intrahépatique). Ils peuvent, plus rarement, siéger sur la veine porte (bloc sous-hépatique), sur les veines hépatiques ou sur la partie terminale de la veine cave inférieure (bloc sus-hépatique).

Les thromboses de la veine splénique sont responsables d’une hypertension veineuse localisée (" hypertension portale segmentaire ") et du développement de varices gastriques ou, plus rarement, œsophagiennes.

6.4.3. Connaître les principales causes des blocs sous-hépatiques, intrahépatiques et sus-hépatiques

Tous types de blocs confondus, la cause la plus fréquente d’hypertension portale en France est la cirrhose. Les principales causes de bloc intrahépatique en dehors de la cirrhose sont la schistosomiase hépatique et l’hypertension portale idiopathique dont une des lésions anatomiques est l’hyperplasie nodulaire régénérative. La principale cause de bloc sous-hépatique est la thrombose de la veine porte. Celle de bloc sus-hépatique est la thrombose des veines hépatiques (syndrome de Budd-Chiari).

6.4.4. Connaître les principaux signes et les principales complications de l’hypertension portale

Les principaux signes cliniques de l’hypertension portale sont la circulation collatérale sous-cutanée abdominale, la splénomégalie et les hémorragies digestives par rupture de varices œsophago-gastriques ou par gastropathie congestive. L’hypertension portale entraîne souvent une leucopénie et/ou une thrombopénie (hypersplénisme) qui ont exceptionnellement des conséquences cliniques. L’hypertension portale contribue à la formation de l’ascite.

6.4.5. Citer la principale méthode capable d’affirmer l’existence de varices œsophagiennes

La principale méthode permettant d’affirmer l’existence de varices œsophagiennes est l’endoscopie.

6.4.6. Connaître les méthodes d’exploration morphologique du système porte

Ce sont l’échotomographie-Doppler, l’IRM et la TDM avec injection de produit de contraste vasculaire, l’angiographie (avec veinographie portale).

6.4.7. Connaître les principales méthodes et indications du traitement médical en urgence de la rupture des varices œsophagiennes

Le traitement des hémorragies digestives dues à la rupture de varices œsophagiennes ou gastriques est essentiellement représenté, en dehors des transfusions sanguines, par l’administration d’agents vasoactifs (vasopressine et ses dérivés, somatostatine et ses dérivés), par la sclérose, l’obturation ou la ligature endoscopique des varices œsophagiennes et par le tamponnement des varices par une sonde à ballonnets.

6.4.8. Connaître les indications de la prophylaxie des hémorragies digestives de l’hypertension portale

Avant toute hémorragie, une prophylaxie est indiquée lorsque les varices œsophagiennes sont de taille moyenne ou grosse car le risque d’une hémorragie est alors élevé (prophylaxie primaire).

Après une hémorragie digestive due à l’hypertension portale, une prophylaxie est indiquée quelle que soit la lésion (varice œsophagienne, gastrique ou gastropathie congestive) car le risque de récidive est élevé (prophylaxie secondaire).

6.4.9. Connaître les méthodes de prévention primaire des hémorragies de l’hypertension portale

La prévention primaire repose sur l’administration d’agents bloquant les récepteurs bêta-adrénergiques sans spécificité cardiaque (propranolol ou nadolol) qui abaissent la pression portale.

La ligature endoscopique a récemment paru efficace.

6.4.10. Connaître les méthodes de prévention secondaire des hémorragies de l’hypertension portale

La prévention secondaire des hémorragies digestives de l’hypertension portale dépend de la lésion initialement en cause.

En cas de rupture de varice œsophagienne ou gastrique, elle est représentée par l’administration de propranolol ou de nadolol, et/ou par la ligature endoscopique ou la sclérose des varices. En cas de gastropathie congestive, elle est représentée par l’administration de propranolol ou de nadolol.

En cas d’échec de ces méthodes, on peut proposer la confection d’anastomose porto-systémique chirurgicale ou transjugulaire intrahépatique (TIPS [voir 6.4.12]).

6.4.11. Connaître le risque d’un arrêt brutal du traitement bloquant les récepteurs bêta-adrénergiques

L’arrêt brutal du traitement bloquant les récepteurs bêta-adrénergiques est suivi d’un risque très élevé d’hémorragie digestive due à l’hypertension portale pendant les 8 à 10 premiers jours.

6.4.12. Connaître le principe et les complications du traitement chirurgical ou par TIPS

Le traitement chirurgical de l’hypertension portale (hormis les blocs sous-hépatiques) est représenté par les dérivations porto-caves tronculaires ou radiculaires. Le TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) consiste à anastomoser sous contrôle radiologique une grosse branche portale à une veine sus-hépatique, par une prothèse intrahépatique posée par voie transjugulaire. Ces méthodes ne sont cependant possibles que si les fonctions hépatocytaires ne sont pas trop altérées. Elles sont compliquées, dans environ 20 % des cas, par une encéphalopathie hépatique, parfois invalidante.

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6.5. Ascite

6.5.1. Définir une ascite et en indiquer les éléments de diagnostic

L’ascite est définie par la présence de liquide sérofibrineux dans la cavité péritonéale.

L’ascite est le plus souvent indolore. Elle peut cependant provoquer des douleurs abdominales lors de son apparition et entraîner un inconfort abdominal et une dyspnée quand elle atteint un volume important. Elle est détectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ.

L’augmentation de volume de l’abdomen, la prise de poids (parfois masquée par l’amaigrissement), l’examen physique qui met en évidence la matité déclive mobile, permettent un diagnostic facile. L’échographie abdominale et surtout la ponction abdominale le confirment si besoin. Le déplissement de l’ombilic ou une hernie ombilicale sont très fréquents.

6.5.2. Connaître les signes cliniques souvent associés à l’ascite

L’ascite est fréquemment associée à un œdème des membres inférieurs et parfois à un épanchement pleural (hydrothorax) le plus souvent droit, qui a la même composition que le liquide d’ascite. L’épanchement pleural peut, beaucoup plus rarement, être isolé.

6.5.3. Connaître les principales causes d’ascite

La cirrhose est la cause d’ascite la plus fréquente. Les autres principales causes sont : la carcinose péritonéale (cancer de l’ovaire et tumeurs digestives), l’insuffisance cardiaque, la tuberculose péritonéale et la pancréatite chronique (presque toujours avec pseudo-kyste).

6.5.4. Connaître la physiopathologie d’une ascite compliquant une cirrhose

L’ascite compliquant la cirrhose se développe lorsque deux conditions sont réunies : une hypertension portale et une rétention hydrosodée.

6.5.5. Connaître les caractéristiques biologiques du liquide l’ascite cirrhotique

L’ascite cirrhotique est caractérisée par une concentration protéique faible, habituellement inférieure à 20 g/l et par une concentration cellulaire faible, inférieure à 200 éléments par mm3, principalement constituée de cellules mésothéliales.

6.5.6. Connaître les principales complications d’une ascite cirrhotique

Les complications de l’ascite sont les infections spontanées du liquide d’ascite, les désordres hydroélectrolytiques, les hernies ombilicales qui peuvent éventuellement s’étrangler ou se rompre.

6.5.7. Connaître les principales caractéristiques de l’ascite cirrhotique infectée

L’infection du liquide d’ascite est une complication fréquente : elle survient chez environ 10 % des cirrhotiques ascitiques. Elle est dite " spontanée " lorsque aucune cause n’est trouvée (foyer septique intrapéritonéal ou ponction). C’est le cas le plus fréquent. Souvent, cette infection peut être soupçonnée devant des signes cliniques : hyperthermie ou hypothermie, douleurs abdominales, diarrhée ou constipation, apparition d’une encéphalopathie ou d’une insuffisance rénale aiguë. Mais elle peut être totalement asymptomatique. Dans tous les cas, le diagnostic repose sur l’analyse du liquide d’ascite. Il est considéré comme infecté si le taux de polynucléaires neutrophiles est égal ou supérieur à 250/mm3. L’isolement d’un germe aérobie ou anaérobie par l’examen direct ou la culture est inconstant.

6.5.8. Connaître la définition et le pronostic du syndrome hépato-rénal

Le syndrome hépato-rénal est une insuffisance rénale fonctionnelle spontanée, survenant à un stade avancé de la cirrhose et ne régressant pas avec le remplissage vasculaire. Son pronostic est très grave.

6.5.9. Connaître les principales méthodes de traitement d’une ascite cirrhotique non compliquée

Les deux principales méthodes de traitement de l’ascite cirrhotique sont le régime désodé (de l’ordre de 2 à 3 g/j de ClNa) et les diurétiques qui bloquent la réabsorption du sodium au niveau du tube contourné distal (exemple : spironolactone) ou au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé (exemple : furosémide). Lorsque l’ascite est tendue, ce traitement peut être précédé d’une ponction évacuatrice associée éventuellement à une expansion volémique par perfusion de colloïdes.

6.5.10. Connaître la surveillance et les complications du traitement de l’ascite

La surveillance du traitement porte sur la diurèse et surtout le poids du malade, le dépistage des complications des diurétiques (hyponatrémie, hypokaliémie ou hyperkaliémie, élévation de la créatininémie, encéphalopathie...).

6.5.11. Connaître les méthodes thérapeutiques des ascites cirrhotiques résistant au traitement médical habituel

Il existe un petit pourcentage d’ascites résistant au régime désodé et aux diurétiques. Elles sont en général de mauvais pronostic. Selon le degré d’insuffisance hépatocellulaire, on peut les traiter par ponction évacuatrice, associée à une perfusion de colloïdes si le volume retiré dépasse 5 litres, par méthode de drainage interne du liquide d’ascite (shunt péritonéo-jugulaire) ou par une anastomose porto-systémique chirurgicale ou radiologique.

La survenue d’une ascite réfractaire doit faire discuter une transplantation hépatique.

6.5.12. Connaître les caractéristiques biologiques du liquide d’une ascite cancéreuse

L’ascite cancéreuse est évoquée par une concentration protéique élevée habituellement supérieure à 20 g/l et affirmée par la mise en évidence de cellules néoplasiques.

6.5.13. Connaître les caractéristiques biologiques du liquide d’une ascite tuberculeuse

L’ascite tuberculeuse est évoquée par une concentration protéique élevée habituellement supérieure à 20 g/l et une concentration élevée de lymphocytes et affirmée par la présence de BK à la culture, le contexte clinique ou la laparoscopie.

6.5.14. Connaître les caractéristiques biologiques du liquide d’une ascite pancréatique

L’ascite d’origine pancréatique est évoquée par une concentration protéique élevée, habituellement supérieure à 20 g/l et une concentration cellulaire élevée et affirmée par une concentration élevée d’amylase.

6.5.15. Connaître les anomalies que la laparoscopie peut montrer dans les ascites cancéreuses, tuberculeuses et pancréatiques

La laparoscopie peut montrer des métastases péritonéales, des granulations tuberculeuses ou des taches de nécrose graisseuse et en permettre la biopsie.

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6.6. Hépatites virales et auto-immunes

6.6.1. Connaître les modes de contamination des hépatites dues aux virus A, B, C, D, E et G

Les modes de contamination par les virus A, B, C, D et E sont :

– pour le virus A, contamination féco-orale ;

– pour le virus B, contamination essentiellement par voie sexuelle et par voie parentérale (toxicomanie intraveineuse). Dans les pays en voie de développement, la transmission mère-enfant est importante ;

– pour le virus C : contamination par transfusion sanguine (avant mars 1990) et par toxicomanie intraveineuse. Dans un tiers des cas environ, le mode de contamination ne peut être précisé. La contamination par voie sexuelle et la transmission mère-enfant sont faibles (0 à 5 %) et fonction de la charge virale ;

– pour le virus D : contamination essentiellement par toxicomanie intraveineuse ;

– pour le virus E : contamination féco-orale, limitée à certains pays.

Les virus G et TTV viennent d’être identifiés.

6.6.2. Connaître les durées d’incubation des hépatites

L’incubation est de 15 à 45 jours pour le virus A, de 50 à 150 jours pour le virus B, de 30 à 100 jours pour le virus C, de 15 à 90 jours pour le virus E.

6.6.3. Connaître les autres virus des hépatites

Les virus à tropisme extra-hépatique pouvant être responsables d’une hépatite sont les virus de la mononucléose infectieuse (fréquent), le Cytomégalovirus (assez fréquent, mais habituellement peu ou pas ictérique), les virus de l’herpès et de la fièvre jaune (exceptionnel).

Hépatite aiguë virale

6.6.4. Connaître les signes cliniques de la phase pré-ictérique de l’hépatite virale aiguë

Les signes cliniques de la phase pré-ictérique de l’hépatite virale aiguë sont les céphalées, l’asthénie, l’anorexie, la fièvre, plus rarement des arthralgies, des myalgies, des nausées, une gêne de l’hypocondre droit, un foie sensible à la palpation, une éruption cutanée. Ils peuvent manquer ou rester inaperçus.

6.6.5. Décrire le signe biologique de la phase pré-ictérique de l’hépatite virale aiguë

Le signe biologique de la phase pré-ictérique est l’augmentation des transaminases supérieure à plus de 10 fois la limite de la normale.

6.6.6. Connaître les signes cliniques de la phase ictérique de l’hépatite virale aiguë bénigne

Les signes cliniques de la phase ictérique de l’hépatite virale aiguë bénigne sont l’ictère d’intensité variable, les urines foncées, les selles normales ou décolorées, le prurit (très inconstant), auxquels s’associent au début les signes de la phase pré-ictérique. Lorsque l’ictère s’installe, la fièvre disparaît. L’ictère dure 2 à 6 semaines, ainsi que l’asthénie.

6.6.7. Savoir quels marqueurs viraux demander devant une hépatite aiguë

Il faut demander, en première intention, l’IgM anti-VHA, l’antigène HBs et l’IgM anti-HBc, les anticorps dirigés contre le virus C. Cette connaissance est utile pour prévoir la chronicité éventuelle, déterminer le mode de contamination et évaluer le risque et instaurer la prévention pour l’entourage.

6.6.8. Connaître l’évolution des marqueurs du virus B (HBs, HBc) au cours et dans les suites d’une hépatite virale aiguë bénigne, évoluant vers la guérison

L’antigène HBs et l’ADN VHB sont présents bien avant l’ictère et disparaissent peu après son début. Les anticorps anti-HBc apparaissent dès le début clinique. Ceux de nature IgM persistent quelques mois, les IgG persistent la vie durant. L’anticorps anti-HBs apparaît quelques semaines ou mois après la guérison.

6.6.9. Indiquer la signification des anticorps antivirus A

La présence d’anticorps anti-VHA de type IgG traduit une contamination ancienne par le virus. Dans nos pays, cette contamination survient plus tardivement qu’il y a quelques années (20 % des sujets de 20 ans sont immunisés). On observe donc actuellement des hépatites virales A symptomatiques chez des adultes. Seule la présence d’IgM anti-VHA permet d’affirmer une infection récente.

6.6.10. Connaître les principales formes cliniques d’hépatite virale aiguë bénigne

L’hépatite virale aiguë bénigne peut adopter des formes asymptomatiques (fréquentes chez l’enfant), anictériques très fréquentes et d’exceptionnelles formes très cholestatiques ; elle peut s’associer à des manifestations extra-hépatiques, principalement articulaires et cutanées.

6.6.11. Etre capable de reconnaître une hépatite fulminante

Les signes d’alarme à rechercher à la phase précoce de l’hépatite sont une encéphalopathie caractérisée par une inversion du rythme du sommeil, un astérixis et un syndrome confusionnel associés à une diminution du taux de prothrombine et du facteur V.

6.6.12. Connaître le pronostic d’une hépatite fulminante d’origine virale

Sans traitement, l’association d’une confusion ou d’un coma et d’un taux de facteur V en dessous de 30 % est associée à une mortalité de 90 %.

6.6.13. Connaître la possibilité de transplantation hépatique en cas d’hépatite fulminante

La transplantation hépatique en urgence a amélioré de façon importante le pronostic des patients atteints d’hépatite fulminante.

La survie est de 60 % à 70 % à 5 ans.

6.6.14. Connaître les critères de guérison d’une hépatite aiguë

On peut affirmer la guérison d’une hépatite aiguë lorsque les transaminases sont normales et associées à des marqueurs viraux témoignant de la guérison et de l’immunité.

Après une hépatite A, le malade garde des IgG anti-VHA.

Après une hépatite B, le malade garde des anticorps anti-HBs, associés à des anticorps anti-HBc et anti-HBe.

Après une hépatite C, le malade garde des anticorps anti-VHC mais la PCR du VHC est négative.

Hépatites chroniques virales

6.6.15. Connaître les principaux virus pouvant être responsables d’une hépatite chronique

Il s’agit du virus B, éventuellement associé au virus D, et du virus C.

6.8.16. Savoir établir le diagnostic d’une hépatite chronique

L’élévation des transaminases est souvent modérée et fluctuante au cours du temps et peut même manquer par moments. C'est surtout le cas de l’hépatite chronique due au virus C. Les signes cliniques sont habituellement absents. Le diagnostic de certitude repose sur la ponction-biopsie hépatique et il n’y a pas de parallélisme entre l’élévation des transaminases et la sévérité des lésions histologiques.

6.6.17. Connaître les marqueurs virologiques à demander devant une élévation chronique des transaminases

Les deux seuls marqueurs à demander sont l’antigène HBs et l’anticorps anti-VHC.

Si l’antigène HBs est positif, dans un deuxième temps se posent deux questions : y a-t-il une réplication virale B ? Y a-t-il une surinfection D ?

6.8.18. Décrire les anomalies histologiques du foie dans l’hépatite chronique

Les lésions élémentaires sont de trois types :

– nécrose des hépatocytes, parcellaire, périportale, mais aussi lobulaire ;

– inflammation lymphoplasmocytaire essentiellement portale et périportale, mais aussi lobulaire ;

– fibrose allant de l’élargissement portal à la cirrhose.

La classification en hépatite persistante (lésions mineures limitées à l’espace porte) et active a perdu son intérêt avec la connaissance des virus.

Dans l’hépatite chronique C, l’activité est souvent très modérée, voire minime, et dans tous les cas moins importante qu’au cours de l’hépatite chronique B. Certaines lésions sont évocatrices du virus C : la stéatose, la présence dans les espaces portes de nodules lymphoïdes, les lésions inflammatoires des canaux biliaires interlobulaires.

Il existe différentes classifications anatomopathologiques. Les plus utilisées sont la classification de Knodell et la classification Métavir. Elles apprécient deux éléments : l’activité inflammatoire et la fibrose. Elles servent à poser les indications thérapeutiques et à apprécier l’évolution des lésions soit en l’absence de traitement, soit sous traitement.

Hépatite chronique B

6.6.19. Connaître les principales données de l’histoire naturelle de l’hépatite chronique B

Après un contage avec le virus B, plus de 90 % des sujets adultes non immunodéprimés guérissent et développent des anticorps anti-HBs. Moins de 10 % environ évoluent vers la chronicité. Au début de l’infection, il existe une réplication virale active et des lésions histologiques minimes. Après plusieurs années d’évolution, la réplication virale diminue puis disparaît, et des lésions de fibrose puis de cirrhose se constituent, avec risque d’apparition d’un carcinome hépatocellulaire.

6.6.20. Connaître les marqueurs sériques de réplication virale B

Le marqueur de réplication virale B est la présence de l’ADN Viral B sérique.

Habituellement, l’antigène HBe est présent, l’anticorps anti-HBe est absent du sérum. Cette situation sérologique correspond au virus " sauvage ". Chez certains malades, il existe une réplication virale (présence de l’ADN viral B) en l’absence de l’antigène HBe et en présence d’anti-HBe. Cette situation sérologique correspond à un virus " mutant ".

6.6.21. Connaître les indications thérapeutiques virologiques en cas d’hépatite chronique B

On ne traite que les patients ayant une réplication virale (ADN viral B présent dans le sérum). En effet, le but du traitement est d’arrêter la multiplication virale, avant la constitution d’une cirrhose.

6.6.22. Savoir reconnaître un porteur sain de l’antigène HBs

Il existe des porteurs chroniques sains de l’antigène HBs définis par un examen clinique normal, ayant des transaminases à plusieurs reprises normales, sans marqueur de réplication virale. Si une biopsie était faite, elle montrerait un foie histologiquement normal, avec des hépatocytes en verre dépoli et un immunomarquage positif pour l’antigène HBs.

Hépatite chronique C

6.6.23. Connaître les principales données de l’histoire naturelle de l’hépatite chronique C

Après un contage avec le virus C, 70 % des sujets évoluent vers la chronicité et 30 % environ guérissent. En cas d’évolution vers la chronicité, des lésions d’hépatite chronique puis de cirrhose se constituent à bas bruit, en 20 à 30 ans après la contamination virale. Il existe un risque de carcinome hépatocellulaire 5 à 10 ans après la constitution de la cirrhose. L’importance des risques est encore mal connue. On estime que le risque de cirrhose est de l’ordre de 20 %. L’incidence du carcinome hépatocellulaire sur foie cirrhotique est de 3 à 5 % par an.

6.6.24. Connaître les modalités de recherche du virus C dans le sérum

Le diagnostic de l’hépatite C repose un test sérologique (Elisa), recherchant des anticorps. Si les transaminases sont élevées, la positivité des anticorps anti-VHC traduit une infection virale en cours. Si celles-ci sont normales, le diagnostic de l’infection virale repose sur la mise en évidence de l’ARN viral dans le sérum par PCR.

Hépatite auto-immune

6.6.25. Savoir poser le diagnostic d’hépatite auto-immune

Le diagnostic d’hépatite chronique auto-immune, qui atteint plus souvent la femme que l’homme, doit être posé devant :

- des manifestations cliniques comportant des poussées ictériques, une asthénie, une fièvre, une hépatomégalie, des signes extra-hépatiques (arthralgies, éruptions) ; ces manifestations cliniques sont souvent absentes. A l’inverse, elle peut se manifester comme une hépatite aiguë (élévation marquée des transaminases), qui peut être sévère (diminution du taux de prothrombine) ;

– des signes biologiques, principalement hypertransaminasémie, augmentation des IgG, présence d’auto-anticorps, négativité des anticorps anti-VHC.

L’hépatite auto-immune de type 1 est caractérisée par la présence d’anticorps antimuscles lisses de spécificité anti-actine. L’hépatite auto-immune de type 2 est caractérisée par la présence d’anticorps antiliverkidney microsomes de type 1 (anti-LKM1) et des anticorps anticytosol.

L’évolution est très prolongée, avec des rechutes fréquentes à l’arrêt trop précoce du traitement (voir 6.6.32).

Mesures thérapeutiques

6.6.26. Connaître les précautions à prendre au cours de l’hépatite virale aiguë

Il n’y a pas de traitement spécifique de l’hépatite virale aiguë bénigne, il n’y a pas non plus de régime, mais certaines précautions sont utiles (abstention d’alcool et de médicaments).

Les patients atteints de formes sévères doivent être hospitalisés pour surveillance et décision de transplantation urgente en cas d’aggravation.

En cas d’hépatite aiguë C, bien que l’interféron n’ait pas encore l’AMM dans cette indication, un traitement à la dose de 3 millions d’unités (MU) 3 fois par semaine pendant 3 à 6 mois diminue le risque d’évolution vers la chronicité.

Les hépatites virales sont des maladies à déclaration obligatoire. Elles sont considérées comme des maladies professionnelles dans les professions de santé.

6.6.27. Décrire la conduite à tenir devant une contamination récente par le sang d’un sujet porteur du virus B

Devant une contamination récente par du sang infecté par le virus B, il faut :

– demander si possible une recherche d’antigène HBs et d’anticorps anti-HBs en urgence ;

– sans délai, procéder à une vaccination contre l’hépatite B et à l’administration d’immunoglobulines anti-HBs.

6.6.28. Décrire la conduite à tenir devant une contamination récente par du sang d’un sujet porteur du virus C

Il faut vérifier la sérologie C chez le sujet contaminant et le contaminé. En cas de positivité du contaminant, surveiller les transaminases à 2, 4, 6, 8 semaines, 3, 4, 5, et 6 mois, la PCR C à 2 mois et la sérologie C à 3 et 6 mois.

6.6.29. Savoir prévenir la contamination mère-enfant

La recherche de l’antigène HBs fait partie du bilan proposé à la femme enceinte à partir du 6e mois de grossesse. Si l’AgHBs est présent, il faut injecter au nouveau-né dans les 12 heures suivant l’accouchement des immunoglobulines spécifiques à répéter 1 mois plus tard et y associer la vaccination (0, 1, 2, 12 mois).

Il faut savoir que les virus B et C n’entraînent ni fœtopathie ni embryopathie.

6.6.30. Connaître les modalités thérapeutiques des hépatites chroniques B

En cas d’hépatite chronique active B, le traitement n’est indiqué qu’en cas de réplication virale active.

Il repose essentiellement sur l’interféron pendant une durée de 6 mois à 1 an.

Les doses recommandées sont de 3 à 6 MU/m2 trois fois par semaine en cas d’hépatite B et de 9 MU en cas d’hépatite B + D. La lamivudine (avec autorisation temporaire d’utilisation [ATU]) peut être associée en cas d’échec.

L’objectif du traitement est d’entraîner un arrêt de la multiplication virale, jugée sur la disparition de l’ADN viral B du sérum. La disparition de l’antigène HBs, si elle se produit, est plus tardive.

La disparition des marqueurs de réplication virale a lieu chez environ 35 % des malades traités (en revanche l’antigène HBs se négative chez 8 % des malades traités, contre 2 % des malades non traités).

6.6.31. Connaître les modalités thérapeutiques des hépatites chroniques C

En cas d’hépatite chronique active C, le traitement repose sur l’interféron, pendant une durée d’un an, les doses recommandées sont de 3 MU trois fois par semaine.

Le traitement est indiqué lorsqu’il existe une augmentation des transaminases des signes d’activité à l’examen histologique du foie.

L’intérêt du traitement chez les malades virémiques à transaminases normales et chez les malades ayant des lésions histologiques minimes n’est pas établi.

La cirrhose décompensée ne répond le plus souvent pas au traitement.

Sous traitement par interféron, on distingue deux catégories de malades : les non-répondeurs, qui ne normalisent pas leurs transaminases, et les répondeurs qui les normalisent rapidement. A l’arrêt du traitement, on individualise encore : les répondeurs rechuteurs, qui ont une réascension des transaminases dans les 6 mois qui suivent l’arrêt du traitement et les répondeurs à long terme, malades " guéris " gardant des transaminases normales et ayant une PCR négative. Au total, 15 à 20 % des patients ont une réponse complète prolongée.

L’association à la ribavirine, en ATU, semble donner environ 40 % de réponses virologiques prolongées.

6.6.32. Connaître les modalités thérapeutiques des hépatites chroniques auto-immunes

En cas d’hépatite chronique active auto-immune, le traitement repose sur la corticothérapie, éventuellement associée à l’azathioprine.

Le traitement est institué chez les patients ayant une hépatite histologique sévère ou une cirrhose. Pour les malades ayant une hépatite histologique minime, l’indication thérapeutique est déterminée par les symptômes.

Le taux de rémission initial est de 80 %.

Il faut trouver la dose minimale efficace qui maintient les transaminases normales. La décroissance doit être lente pour éviter les rechutes. Chez quelques patients, la rémission à long terme peut être maintenue avec l’azathioprine seule.

6.6.33. Connaître les principaux effets secondaires de l’interféron

Ce sont : le syndrome grippal, les céphalées, l’asthénie, la dépression (risque de suicide), la dysthyroïdie, la neutropénie et la thrombopénie.

6.6.34. Connaître la vaccination contre l’hépatite B et ses indications

La vaccination contre le virus B est efficace et pratiquement sans danger. Elle est actuellement proposée avant 7 ans et doit être faite dans tous les groupes à risque. La vaccination comporte une injection de vaccin à 0, 1 et 6 mois à une dose adaptée à l’âge. Des rappels tous les 5 à 10 ans sont recommandés.

Elle est contre-indiquée en cas de sclérose en plaques et de réaction allergique après la première injection.

6.6.35. Connaître les possibilités de vaccination contre l’hépatite A

La vaccination contre l’hépatite A est efficace et sans danger. Le schéma recommandé est de 2 injections à 30 jours d’intervalle et d’un rappel un an après.

Il existe un vaccin combiné anti-A et anti-B.

6.6.36. Connaître l’impossibilité de vaccination contre l’hépatite C

Il n’y a pas actuellement de vaccin.

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6.7. Hépatopathies alcooliques non cirrhotiques

6.7.1. Connaître l’histologie des hépatopathies alcooliques non cirrhotiques

Les lésions hépatiques provoquées par l’alcool avant le stade de la cirrhose sont souvent réversibles si l’intoxication est totalement interrompue. Leur définition est histologique. Elles sont au nombre de trois :

la stéatose, fréquente en cas d’intoxication alcoolique chronique ;

l’hépatite alcoolique survient en cas d’intoxication importante. Elle peut être symptomatique ou évoluer à bas bruit. Le foie est le plus souvent déjà cirrhotique. Dans ses formes sévères, elle peut être mortelle (dans un cas sur deux environ) ;

la fibrose est le dernier stade avant la cirrhose.

6.7.2. Connaître les principales étapes du métabolisme de l’éthanol et comprendre la pathogénie des hépatopathies alcooliques

Métabolisme de l’éthanol : chez un consommateur modéré, l’alcool est métabolisé en majeure partie par le foie (oxydation) en deux étapes.

– Première étape : l’oxydation de l’éthanol en acétaldéhyde est assurée par trois systèmes d’importance décroissante :

• alcooldéshydrogénase (coenzyme NAD), localisation cytosolique ;

• système microsomial d’oxydation de l’éthanol (MEOS) : cytochrome inductible par l’alcool ;

• catalase : oxyde l’alcool à partir de l’eau oxygénée. Chez le consommateur excessif, c’est le système MEOS qui prédomine.

– Deuxième étape : l’acétaldéhyde formé, produit toxique, est immédiatement oxydé en acétate. Cette étape est limitante et fait intervenir l’aldéhyde-déshydrogénase, enzyme NAD-dépendante.

• Pathogénie : chez le buveur excessif, l’acétaldéhyde produit en quantité excessive ne peut être métabolisé et se fixe sur les membranes cellulaires, les détruisant par des mécanismes toxiques, puis inflammatoires et immunologiques, avec constitution d’une fibrose séquellaire.

6.7.3 Connaître la pathogénie et les caractéristiques histologiques de la stéatose alcoolique

Lésion élémentaire la plus précoce, quasi constante en cas d’intoxication chronique, la stéatose est l’accumulation de triglycérides. Elle est secondaire à :

– une augmentation de la synthèse des acides gras à partir des glucides et des acides aminés ;

– une diminution de l’oxydation des acides gras ;

– une diminution de la formation de phospholipides et de cholestérol ;

– une diminution de la synthèse des apoprotéines nécessaires à l’exportation des lipoprotéines.

En histologie : vacuoles graisseuses dans le cytoplasme des hépatocytes, sans nécrose ni inflammation associées.

La stéatose régresse sans séquelle après arrêt de l’intoxication alcoolique et ne constitue pas une lésion cirrhogène.

6.7.4. Connaître les signes de la stéatose alcoolique

La stéatose est presque toujours asymptomatique.

Il existe une hépatomégalie, sans signes d’hypertension portale ni d’insuffisance hépatocellulaire. Les tests hépatiques sont le plus souvent normaux, sauf l’augmentation des GGT qui est un marqueur de l’intoxication alcoolique. L’échographie montre souvent un foie hyperbrillant.

6.7.5. Connaître les caractéristiques histologiques des hépatites alcooliques

La définition de l’hépatite alcoolique est histologique.

Elle associe trois signes :

– nécrose hyaline, caractéristique des corps de Mallory, amas résiduels de microfilaments consécutifs à la toxicité de l’alcool et de ses métabolites : fréquents, non spécifiques, mais évocateurs ;

– clarification et/ou ballonnisation précédant la mort de l’hépatocyte ;

– infiltrat inflammatoire où la présence de polynucléaires est caractéristique, associé à une fibrose plus ou moins importante.

6.7.6. Connaître les formes cliniques et les signes biologiques des hépatites alcooliques

Hépatite alcoolique sur foie non cirrhotique

Elle peut se présenter sous deux formes, aiguë ou asymptomatique.

– Hépatite aiguë alcoolique symptomatique :

maladie hépatique sévère, qui peut apparaître après quelques mois d’une consommation très importante (150 à 400 g d’alcool par jour).

• Clinique : température entre 38 et 38, 5 °C, douleurs de l’hypocondre droit, nausées et ictère ; encéphalopathie hépatique parfois ; hépatomégalie régulière, souvent sensible.

• Examens biologiques : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, augmentation modérée (2 à 4N) des transaminases prédominant sur les ASAT, de la bilirubine à prédominance conjuguée et des phosphatases alcalines, taux de prothrombine abaissé, augmentation des GGT (souvent très importante, jusqu’à 20N) et du VGM, témoins de l’intoxication alcoolique.

• Echographie : hépatomégalie homogène. Une hypertension portale parfois temporaire peut être présente.

• Diagnostic : le tableau clinique ne doit pas être confondu avec une urgence chirurgicale, en particulier une cholécystite ou une angiocholite aiguë. Le diagnostic de certitude repose sur la biopsie hépatique, mais celle-ci n’est pas toujours nécessaire, les éléments cliniques et biologiques étant très évocateurs.

• Evolution :

– mortelle par insuffisance hépatique grave (25 % des cas) ;

La présence de l’un des signes suivants définit ces formes graves : signes d’encéphalopathie hépatique, hyperbilirubinémie > 100 mmol/l, taux de prothrombine ou facteur V < 50 %.

– favorable sans séquelles, ou avec une fibrose pouvant aller jusqu’à la cirrhose.

– Hépatite alcoolique asymptomatique (" chronique ") : elle est découverte par ponction-biopsie chez un alcoolique chronique hospitalisé pour anomalies biologiques hépatiques ou pour d’autres causes. Elle peut aboutir à bas bruit en 10 à 20 ans à une cirrhose, si l’intoxication alcoolique persiste.

Hépatite alcoolique sur cirrhose

Cause principale de la " décompensation " de la cirrhose, elle se manifeste surtout par des signes d’aggravation de l’insuffisance hépatique et de l’hypertension portale.

6.7.7. Connaître le traitement de l’hépatite alcoolique

1) Eviction complète de l’alcool.

2) Corticoïdes : la prednisolone, 1/2 à 1 mg/kg/j, pendant au moins 1 mois, permettrait de réduire la mortalité dans les formes aiguës graves.

3) Mesures d’accompagnement : prévention du delirium, vitaminothérapie en particulier B1, apports nutritionnels suffisants, traitement symptomatique de l’ascite, d’une hémorragie digestive, de l’encéphalopathie hépatique, et de toute autre complication.

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6.8. Cirrhoses

6.8.1. Connaître la définition et les conséquences physiopathologiques des cirrhoses

La définition de la cirrhose est histologique. C’est une affection irréversible et diffuse du foie caractérisée par une fibrose cicatricielle évolutive ou non qui désorganise l’architecture lobulaire normale et entraîne la formation de nodules.

Il en résulte trois conséquences :

– insuffisance hépatocellulaire, déficit fonctionnel lié à la diminution du nombre des hépatocytes et à la mauvaise qualité de leurs vascularisation ;

– hypertension portale, en amont du foie qui se comporte comme un obstacle réduisant le flux et augmentant la pression dans la veine porte d’où formation de voies de dérivation notamment de varices œsophagiennes à l’origine d’hémorragies digestives ;

– état précancéreux : le développement d’un carcinome hépatocellulaire sur le foie remanié par la cirrhose est fréquent après 15 à 20 ans d’évolution.

6.8.2. Connaître l’étiologie et l’épidémiologie des cirrhoses de l’adulte

Les principales causes de cirrhose de l’adulte sont :

– l’alcool, dans 50 à 75 % des cas, associé dans au moins 10 % des cas à une hépatite virale C ;

– l’hépatite chronique à virus C, dans 15 à 25 % des cas ;

– l’hépatite chronique à virus B, dans 5 % des cas.

Les autres causes (5 % des cas) sont plus rares : hémochromatose génétique, cirrhose biliaire primitive, hépatite auto-immune, maladie de Wilson, déficit en alpha-1-antitrypsine, cirrhose biliaire secondaire, etc.

Les cirrhoses sont responsables de 15 000 décès par an en France.

6.8.3. Connaître les stades de sévérité d’une cirrhose

La classification la plus connue est celle de Child-Pugh, qui, en fonction d’un score clinicobiologique définit trois stades de gravité croissante.

Ceux-ci se définissent en totalisant des points selon le tableau ci-dessous :

stade A : 5 à 6 points, stade B : 7 à 9, stade C : 10 à 15 points.

Classification de CHILD-PUGH

Points

1

2

3

Bilirubine µg/l

< 35

35 à 60

> 60

Albumine g/l

> 35

28 à > 35

< 28

Ascite

absente

modérée

permanente

TP %

> 50

40 à 50

< 40

Encéphalopathie

absente

modérée

invalidante

6.8.4. Connaître les signes cliniques de la cirrhose dite " compensée "

Le terme classique de cirrhose " compensée " définit un état où la cirrhose n’a pas de manifestations fonctionnelles, ni de complication de la maladie. Elle correspond au stade A de la classification de Child-Pugh.

A l’examen, on trouve une hépatomégalie, qui n’est pas constante. Le foie est dur, à bord inférieur régulier et tranchant, indolore, sa face antérieure est lisse. Il existe des signes d’hypertension portale (splénomégalie de volume variable, inconstante et surtout circulation collatérale abdominale). Les signes les plus fréquents sont des symptômes cutanés d’insuffisance hépatocellulaire (angiomes stellaires, siégeant dans le territoire de la veine cave supérieure, érythrose palmaire, agrandissement de la lunule de l’ongle).

6.8.5. Connaître les examens complémentaires utiles dans la cirrhose compensée

Une exploration fonctionnelle hépatique peut être normale, ce qui n’exclut pas le diagnostic de cirrhose, ou révéler une baisse du temps de Quick, une thrombopénie, des marqueurs d’intoxication alcoolique ou d’infection virale, une cytolyse, traduisant généralement la persistance de la cause (cirrhose " active "), une augmentation des GGT ou des phosphatases alcalines, une hypergammaglobulinémie et parfois un bloc bêta-gamma.

– l'échographie abdominale permet de préciser les caractères du foie : atrophie, aspect bosselé. Elle montre des signes d’hypertension portale : augmentation du calibre de la veine porte et sens du flux en Doppler, collatérales porto-systémiques, splénomégalie, ascite débutante. Elle peut surtout dépister un carcinome hépatocellulaire sous forme d’un ou plusieurs nodules, le plus souvent hypoéchogènes.

– Une biopsie hépatique est très rarement nécessaire au diagnostic de cirrhose. Dans certains cas elle oriente vers la cause.

– L'endoscopie digestive haute recherche des varices œsophagiennes ou cardio-tubérositaires, une gastropathie congestive (avec son aspect en " mosaïque ") et un éventuel ulcère gastro-duodénal associé.

6.8.6. Connaître la conduite à tenir en présence d’une cirrhose compensée

– Si la maladie causale est encore active, il faut tenter de l’interrompre : arrêt de l’alcoolisme, si possible traitement d’une hépatite B ou C, corticothérapie dans une maladie auto-immune, saignées dans une hémochromatose.

– Surveillance et traitement préventif des complications de l’hypertension portale (endoscopie, bêta-bloquants).

– Dépistage et traitement de maladies liées (cancers ORL et œsophagiens chez un alcoolique, neuropathie, diabète, pancréatite).

– Diététique : aucun aliment n’est nocif, le régime doit être équilibré, pas de restriction sodée à ce stade.

– Certains médicaments doivent être fortement déconseillés : aspirine et AINS (risque d’hémorragie et d’insuffisance rénale), aminosides (insuffisance rénale).

– Dépistage du carcinome hépatocellulaire (échographie, alpha-fœtoprotéine), dont l’intérêt est encore à démontrer.

6.8.7. Connaître les quatre complications classiques de la cirrhose et leur traitement

Elles définissent, isolées ou associées, la " décompensation " de la cirrhose.

Ascite

Complication la plus fréquente de la cirrhose alcoolique, l’ascite marque un tournant évolutif de la maladie même si elle ne menace pas le pronostic vital à court terme. Elle est souvent révélatrice de la cirrhose et peut apparaître spontanément ou au décours d’une autre complication, en particulier une hémorragie digestive ou une infection (voir 6.5.).

Hémorragies digestives

(Voir 8.1.)

Encéphalopathie hépatique

(Voir 6.3.)

Les principales circonstances déclenchantes de l’encéphalopathie hépatique des cirrhoses. sont une poussée d’hépatite alcoolique surajoutée à la cirrhose ou un facteur déclenchant tel qu’une hémorragie digestive, un traitement sédatif, ou une infection ou des perturbations hydroélectrolytiques (hypokaliémie ou hyperkaliémie, insuffisance rénale). Les dérivations porto-caves favorisent les poussées itératives de l’encéphalopathie chronique.

Elle évolue spontanément favorablement si la cause déclenchante a été traitée. Elle peut également représenter la complication terminale d’une cirrhose ; elle survient alors le plus souvent spontanément et aucun traitement n’est efficace.

Ictère

Dans la majorité des cas, il est en rapport avec l’aggravation de l’insuffisance hépatocellulaire soit spontanément, de mauvais pronostic, surtout s’il est intense et persistant, soit au décours d’une autre complication : hémorragie digestive, infection, etc. Cependant il faut toujours rechercher une autre cause : hépatite alcoolique surtout.

Autres causes possibles : hépatite virale (surtout B ou C), carcinome hépatocellulaire, lithiase de la voie biliaire principale (la lithiase biliaire, le plus souvent pigmentaire étant deux fois plus fréquente chez les cirrhotiques que dans la population générale), hémolyse (déformation érythrocytaire, auto-anticorps).

6.8.8. Connaître les autres complications des cirrhoses

Infections

Elles sont relativement fréquentes, notamment après une hémorragie digestive. Les germes en cause sont souvent des bacilles à Gram négatif, mais également le pneumocoque, le staphylocoque, les germes anaérobies et parfois le BK. Ces infections concernent le plus souvent le liquide d’ascite, l'urine ou le poumon et s’accompagnent souvent d’une bactériémie ou d’une septicémie. Elles peuvent entraîner un syndrome hépato-rénal, une hémolyse, une fibrinolyse, une encéphalopathie hépatique, une hémorragie digestive... Elles doivent être traitées immédiatement par des antibiotiques à large spectre couvrant les bacilles à Gram négatif.

Complications hématologiques

C'est l'anémie macrocytaire par carence en folates ou microcytaire, hypochrome, par saignement, ou normochrome, normocytaire, par hémolyse. Il peut exister une leucopénie (hypersplénisme). La thrombopénie est le plus souvent liée à un hypersplénisme, plus rarement à une coagulation intravasculaire disséminée.

Complications endocriniennes

Une intolérance au glucose est fréquente mais le diabète insulinodépendant est relativement rare. Il existe très souvent une insuffisance gonadique avec chez l’homme une impuissance, une atrophie testiculaire, une dépilation, une gynécomastie, et chez la femme une aménorrhée avec presque toujours une stérilité.

Carcinome hépatocellulaire.

(Voir 6.10.)

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6.9. Tumeurs bénignes du foie

HÉMANGIOMES

6.9.1 Connaître les caractéristiques des hémangiomes du foie

Les hémangiomes, ou angiomes hépatiques, fréquents (2 à 5 % de la population) sont une des lésions constituées de sinusoïdes dilatés. Ils prédominent chez la femme (deux tiers des cas). Leur taille est généralement stable et inférieure à 4 cm. Ils ne dégénèrent jamais. Ils sont multiples dans 50 % des cas. Ils sont presque toujours asymptomatiques et découverts fortuitement. La biologie hépatique est normale. Les angiomes de plus de 4 cm peuvent devenir symptomatiques et se compliquer de thrombose ou d’hémorragie péritumorale (douleurs parfois intenses). Il existe des formes géantes. La plus grave complication, très rare, est l’hémorragie intrapéritonéale dans les angiomes superficiels.

6.9.2. Connaître les moyens de diagnostic des hémangiomes

L’échographie montre un nodule hyperéchogène avec renforcement postérieur des échos. Le plus souvent la découverte est fortuite, l’aspect échographique typique, et, si le terrain n’est pas en faveur d’un risque de métastase, le diagnostic est certain et il ne faut pratiquer aucune surveillance. S’il existe un doute, il faut vérifier qu’il n’y a aucune anomalie de la biologie hépatique et poursuivre les investigations, en réalisant une IRM.

6.9.3. Connaître la conduite à tenir en présence d’un angiome

L’angiome dont le diagnostic est certain et non compliqué ne justifie aucune surveillance et aucun traitement.

HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE

6.9.4. Connaître les caractéristiques d’une hyperplasie nodulaire focale

L'hyperplasie nodulaire focale est une umeur rare, dont la taille varie de 1 à 10 cm, formée d’un amas d’hépatocytes agencés dans des nodules fibreux regroupés autour d’un pédicule fibro-vasculaire central, pathognomonique, visible dans 30 à 50 % des cas.

Dans un tiers des cas, l’hyperplasie nodulaire focale est accompagnée d’un ou plusieurs angiomes. Une hyperplasie nodulaire focale de grande taille peut se compliquer d’hémorragie, mais globalement c’est une lésion stable qui se complique rarement et ne dégénère jamais.

6.9.5. Connaître les moyens de diagnostic

L’échographie, l’IRM, le scanner et l’écho-Doppler hépatiques peuvent mettre en évidence le pédicule fibro-vasculaire central, ce qui suffit au diagnostic. La biopsie est souvent sans intérêt, sinon d’éliminer une lésion maligne.

6.9.6. Connaître la conduite à tenir

Si le diagnostic est certain, la lésion asymptomatique et non compliquée, l’hyperplasie nodulaire focale ne justifie aucune thérapeutique.

Il est préférable, sans preuve, de proscrire la contraception orale. Lorsque les examens radiologiques ne sont pas formels, on peut réaliser une biopsie chirurgicale ou une exérèse à titre diagnostique. L’exérèse est également nécessaire dans les rares formes compliquées.

ADÉNOME HÉPATOCYTAIRE

6.9.7. Connaître les caractéristiques de l’adénome hépatocytaire

Rare, il est presque toujours favorisé par un traitement estrogénique ou une contraception fortement dosée (risque multiplié par 100).

sur le plan histologique, nodule d’hépatocytes dont l’architecture est presque normale (sauf l’absence de canaux biliaires), qui a tendance à croître. Il se rencontre surtout chez la femme jeune. Il peut être asymptomatique, se révéler par une nécrose ou surtout une hémorragie. Il pourrait également, dans de rares cas, dégénérer en hépatocarcinome.

6.9.8. Connaître les moyens de diagnostic

Terrain : femme jeune, contraception ; biologie hépatique souvent normale. Echographie : formation hyperéchogène bien limitée. Tomodensitométrie : à l’angioscanner, l’opacification est précoce et fugace, et se fait du centre vers la périphérie.

6.9.9. Connaître la conduite à tenir

En cas de forte suspicion d’adénome, l’exérèse chirurgicale est indiquée du fait du risque hémorragique ; elle permet de confirmer le diagnostic. Dans tous les cas, les estrogènes doivent être prohibés.

Kystes non parasitaires du foie et maladies associées

6.9.10. Connaître les kystes simples du foie ou kystes biliaires

Ce sont des cavités tapissées d’un épithélium biliaire et remplies de liquide. Ils peuvent être diagnostiqués à l’échographie et ne posent de problème que s’ils sont volumineux et multiples. Ils ne dégénèrent jamais, ne justifient aucune thérapeutique et aucune surveillance.

Ils peuvent exceptionnellement se compliquer d'un hémorragie intrakystique ou de la compression des organes de voisinage si le volume est important. Seuls les kystes symptomatiques méritent d’être traités : la ponction n’est pas efficace car le kyste se reproduit rapidement, mais l’alcoolisation sous échographie est une technique satisfaisante car elle détruit l’épithélium sécrétoire. Le traitement chirurgical (résection ou fenestration dans le péritoine) peut être difficile, mais il est radical.

6.9.11. Connaître la maladie polykystique du foie

C’est une affection génétique à transmission autosomique dominante, où les kystes sont multiples et volumineux.

Leurs principales complications sont la compression et la rupture, qui peuvent imposer une intervention de fenestration dans le péritoine. Ils sont souvent accompagnés de kystes rénaux qui conditionnent le pronostic (insuffisance rénale, dialyse)

6.9.12. Connaître la maladie de Caroli et la fibrose hépatique congénitale

La maladie de Caroli est une affection héréditaire autosomique récessive entraînant des dilatations segmentaires des canaux biliaires, prédominant souvent à gauche, qui peuvent se compliquer de lithiase intrahépatique, de cholangite chronique, de cirrhose biliaire secondaire et enfin d’un cholangiocarcinome. Elle peut être associé à une dilatation kystique de la voie biliaire principale (kyste du cholédoque), et à la fibrose hépatique congénitale qui provoque une hypertension portale juvénile.

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6.10. Cancers du foie

6.10.1. Connaître l’épidémiologie du carcinome hépatocellulaire

Prolifération néoplasique d’origine hépatocytaire, le carcinome hépatocellulaire est le plus fréquent des cancers primitifs du foie. Il survient dans plus de 90 % des cas sur une maladie hépatique, cirrhose ou hépatite chronique virale préexistante, au terme d’une évolution de deux à trois décennies. A l’échelle mondiale, c’est l’un des cancers les plus fréquents.

Globalement, quelle que soit l’étiologie de la cirrhose, l’incidence de dégénérescence est de l’ordre de 2 à 5 % par an. En Asie et en Afrique où l’infection par le virus B est contractée à la naissance, l’hépatocarcinome survient chez l’adulte jeune. En France, le virus C devient, à côté de l’alcool, une cause importante, essentiellement sur une cirrhose après l’âge de 50 ans. Il existe une prédominance masculine. Le cancer primitif sur foie sain est exceptionnel. Il peut être favorisé par des carcinogènes chimiques (aflatoxine en Afrique). En Occident, l’hépatocarcinome sur foie sain est parfois une variété particulière, dite " fibrolamellaire ", de meilleur pronostic.

Il se développe à partir d’un foyer initial localisé, envahit les vaisseaux portes et métastase dans le foie lui-même par l’intermédiaire des branches portales ; cette notion explique le caractère souvent multiloculaire du cancer, maladie autométastasiante dans le foie, et la tendance à la thrombose néoplasique des branches puis du tronc de la veine porte.

6.10.2. Connaître la symptomatologie du carcinome hépatocellulaire

L’hépatocarcinome peut compliquer une cirrhose connue, ou être la cause déclenchante d’une décompensation qui révélera la cirrhose jusqu’alors compensée et non connue : aggravation d’une hypertension portale avec hémorragie digestive révélatrice, apparition ou majoration d’une ascite (qui devient irréductible ou hémorragique) ou d’une insuffisance hépatocellulaire (ictère, encéphalopathie). Il peut exister des douleurs liées à l’extension ou à la nécrose de la masse tumorale. Souvent, le carcinome hépatocellulaire est une découverte d’échographie sur terrain à risque.

6.10.3. Connaître les moyens de diagnostic du carcinome hépatocellulaire

Les examens biologiques sont aspécifiques, sauf l’élévation de l’alpha-fœtoprotéine (AFP) : dans 30 % des formes patentes, elle est supérieure à 500 ng/ml, ce taux étant pathognomonique.

Dans 20 % des cas, elle est normale ; dans les autres cas, les valeurs intermédiaires se chevauchent avec celles qui sont observées dans l’hépatite chronique ou la cirrhose.

Le dépistage repose principalement sur l’échographie hépatique qui permet de repérer une masse hypoéchogène, remaniée, et parfois de mettre en évidence une thrombose portale. L’IRM peut être utile sur un foie remanié. Une biopsie dirigée sous échographie permet de confirmer le diagnostic. La recherche de cellules néoplasiques dans le liquide d’ascite est inutile car toujours négative.

6.10.4. Connaître l’évolution et le pronostic du carcinome hépatocellulaire

Si le cancer est symptomatique, son pronostic est très péjoratif, avec une médiane de survie qui ne dépasse pas quelques semaines. Le décès survient par cachexie ou insuffisance hépatocellulaire car peu de cas sont accessibles à une thérapeutique. Il existe souvent une thrombose portale très étendue responsable d’hémorragie digestive.

Il est proposé de diagnostiquer le cancer le plus tôt possible grâce au dépistage. Celui-ci repose sur la définition des facteurs de risque, le premier étant la cirrhose. Le dépistage repose sur la répétition, deux à trois fois par an, de l’échographie et du dosage de l’AFP.

6.10.5. Connaître le traitement du carcinome hépatocellulaire

L’hépatectomie partielle a été longtemps considérée comme la seule solution, mais les résections sont réservées aux tumeurs inférieures à 5 cm de diamètre chez des malades ayant une cirrhose Child A. L’alcoolisation ou l’acétisation, dans ces petites tumeurs, semble donner des résultats équivalents. De fait, la récidive est fréquente car il existe souvent des foyers multiples soit métastatiques intrahépatiques méconnus au moment de l’opération, soit parce que le foie peut dégénérer en plusieurs zones. La transplantation hépatique n’est utile que pour les très petites tumeurs (risque de récidive dans les autres cas). Les moyens médicaux sont palliatifs.

La chimio-embolisation peut parfois entraîner une nécrose tumorale partielle ou complète, mais son bénéfice en termes de survie n’est pas démontré. Il n’y a pas de chimiothérapie générale ou d’hormonothérapie utile.

6.10.6. Connaître l’épidémiologie, la symptomatologie et les moyens de diagnostic et de traitement des cancers secondaires du foie

Les métastases hépatiques sont les plus fréquentes des tumeurs du foie. Elles compliquent surtout les cancers drainés par la circulation splanchnique (côlon, pancréas, estomac), mais peuvent se voir dans la quasi-totalité des cancers généralisés (poumon, ovaires, sein, œsophage, rein, tumeurs neuro-endocrines etc.).

L’argument principal du diagnostic est le contexte : l’échographie hépatique fait partie du bilan d’extension de tout cancer, mais également de la surveillance après exérèse d’un cancer, en particulier du côlon. L’apparition d’une lésion focale au cours d’une telle surveillance est hautement évocatrice. Si le cancer n’est pas connu, la biopsie dirigée peut apporter le diagnostic et sera suivie d’une recherche du cancer primitif.

La biologie hépatique est en général perturbée (augmentation des GGT, des phosphatases alcalines) mais ce n’est pas toujours le cas (10 % des cas environ : biologie normale). La recherche de marqueurs néoplasiques (ACE, Ca19.9, etc.) peut être positive. Les métastases des tumeurs endocrines digestives (carcinoïde, insulinome, etc.) sont parfois responsables de sécrétions hormonales à taux élevés et s’accompagnent de manifestations cliniques.

Le traitement est fonction de la nature de la tumeur : exérèse possible en cas de lésion unique ou localisée (côlon en particulier), et/ou chimiothérapie (entraînant parfois une régression tumorale transitoire).

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6.11. Granulomatoses hépatiques

6.11.1. Connaître la définition et l’anatomopathologie des granulomatoses hépatiques

C’est la présence dans le foie de granulomes : formations microscopiques arrondies faites de cellules épithélioïdes entourées d’une couronne de lymphocytes. Ces granulomes peuvent comporter en plus, dans leur partie centrale, des cellules de Langhans (cellules géantes multinucléées disposées en follicules), et même une nécrose caséeuse évocatrice d’origine tuberculeuse. Les granulomes siègent principalement au voisinage ou à l’intérieur des espaces portes.

6.11.2. Connaître les quatre principales causes de granulomatose hépatique en France

Dans la plupart des cas l’origine reste inconnue. Lorsqu’une étiologie est retrouvée, il s’agit le plus souvent en France de la sarcoïdose, de la tuberculose, de la brucellose et des médicaments.

6.11.3. Connaître ce que l’on peut attendre des signes cliniques et biologiques

La symptomatologie clinique et biologique des granulomatoses hépatiques est le plus souvent inexistante. Plus rarement, elles se manifestent par une hépatomégalie et un syndrome biologique de cholestase anictérique. Exceptionnellement, une granulomatose hépatique peut se manifester par un ictère cholestatique, une hypertension portale, des calcifications de l’hypocondre droit...

6.11.4. Prescrire l’examen permettant le diagnostic

Le diagnostic de granulomatose hépatique repose sur l’examen histologique.

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6.12. Foie cardiaque congestif, anoxie hépatique aiguë, syndrome de Budd-Chiari et thrombose portale

6.12.1. Connaître la définition du foie cardiaque congestif

Le foie cardiaque congestif est défini par l’ensemble des manifestations hépatiques secondaires à une élévation de la pression veineuse centrale.

6.12.2. Connaître l’anatomopathologie du foie cardiaque congestif

A l'histologie, le foie cardiaque congestif est caractérisé par une dilatation des veines centrolobulaires et des sinusoïdes, des altérations hépatocytaires et une fibrose à prédominance centrolobulaire. Ces lésions peuvent régresser si la fonction cardiaque s’améliore.

6.12.3. Connaître les trois principales causes du foie cardiaque congestif

Ce sont l’insuffisance ventriculaire droite, les affections tricuspidiennes et les atteintes péricardiques.

6.12.4. Connaître les caractéristiques cliniques du foie cardiaque congestif

Les deux principales caractéristiques cliniques du foie cardiaque congestif sont l’hépatomégalie douloureuse et le reflux hépato-jugulaire. Il peut s’y associer une ascite riche en protéines.

6.12.5. Connaître les anomalies biologiques du foie cardiaque congestif

Les altérations des tests hépatiques sont inconstantes, non spécifiques et habituellement modérées.

6.12.6. Connaître les examens complémentaires utiles au diagnostic de foie cardiaque congestif

En cas d’hésitation diagnostique, en particulier avec une cirrhose, il peut être indispensable de confirmer le diagnostic de foie cardiaque congestif par une échographie pour mettre en évidence une dilatation de la veine cave inférieure et des veines hépatiques, éventuellement par une ponction-biopsie de foie ou par une étude hémodynamique par échographie cardiaque ou par cathétérisme des cavités cardiaques droites et des veines hépatiques.

6.12.7. Connaître la définition du syndrome de nécrose anoxique aiguë du foie

Le syndrome de nécrose anoxique aiguë du foie est défini par l’ensemble des manifestations hépatiques secondaires à une diminution de l’apport en oxygène aux cellules hépatiques.

6.12.8. Connaître les principales causes de nécrose anoxique aiguë du foie

La nécrose anoxique aiguë du foie est habituellement la conséquence d’une diminution du débit cardiaque brutale, profonde et transitoire. On peut la rencontrer en cas de myocardite aiguë ou de trouble du rythme supraventriculaire au cours d’une cardiopathie chronique. Le phénomène est amplifié par la coexistence d’une anémie ou d’une hypoxémie.

6.12.9. Connaître les signes de nécrose anoxique aiguë du foie

L’anoxie hépatique aiguë est responsable d’une augmentation brutale et importante de l’activité sérique des transaminases simulant une hépatite aiguë. La régression rapide est très évocatrice. Les formes sévères se compliquent d’un syndrome d’insuffisance hépatocellulaire simulant une hépatite fulminante.

6.12.10. Connaître la définition du syndrome de Budd-Chiari

Le syndrome de Budd-Chiari est l’ensemble des manifestations secondaires à l’obstruction des veines hépatiques.

6.12.11. Connaître les principales manifestations du syndrome de Budd-Chiari

Les signes du syndrome de Budd-Chiari simulent ceux d’un foie cardiaque congestif. Il existe des formes aiguës simulant une nécrose anoxique aiguë avec insuffisance hépatique. On trouve des formes simulant une cirrhose principalement celles compliquées d’ascite. Il y a aussi des formes totalement asymptomatiques.

6.12.12. Connaître les principales causes du syndrome de Budd-Chiari

L’obstruction des veines hépatiques peut être due à une compression extrinsèque, à l’invasion de la lumière des veines par une tumeur maligne, ou à une thrombose due à des maladies thrombogènes. Les principales causes de thrombose sont les syndromes myéloprolifératifs, le syndrome des antiphospholipides et l’hémoglobinurie paroxystique nocturne.

6.12.13. Connaître les principales manifestations de la thrombose aiguë de la veine porte

La thrombose portale aiguë peut se manifester par des douleurs abdominales diffuses et de la fièvre. Celles-ci peuvent être isolées ou associées à un iléus, un méléna ou des rectorragies et des signes de choc lorsque la thrombose de la veine porte est compliquée d’une nécrose intestinale aiguë ischémique. La thrombose de la veine porte peut aussi être totalement asymptomatique.

6.12.14. Savoir que le cavernome portal est la conséquence d’une thrombose ancienne de la veine porte

Une thrombose portale récente peut évoluer vers la reperméabilisation complète du vaisseau. Lorsque l’obstruction persiste, il se développe un réseau de veines collatérales porto-portales hépatopètes contournant le segment obstrué. Ce réseau est dénommé cavernome.

6.12.15. Connaître les principales manifestations de la thrombose ancienne de la veine porte

Les manifestations de la thrombose ancienne de la veine porte sont celles de l’hypertension portale par bloc infrahépatique.

6.12.16. Connaître les principales causes d’obstruction de la veine porte

Ce sont les invasions tumorales (au cours des carcinomes hépatocellulaires), les compressions extrinsèques (au cours des pancréatites et des cancers du pancréas), et les thromboses dues à des maladies thrombogènes. Les principales causes de thrombose sont les interventions sur le système porte, les déficits en antithrombine III, protéine C ou protéine S, la mutation Leiden du facteur V, les syndromes myéloprolifératifs et le syndrome des antiphospholipides.

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6.13. Foie et médicaments

6.13.1. Savoir que la plupart des médicaments sont métabolisés par le foie

Le foie joue un rôle fondamental dans le métabolisme de la plupart des médicaments. Les médicaments, le plus souvent liposolubles, sont transformés par les hépatocytes en métabolites hydrosolubles, éliminés dans la bile ou dans les urines. Certains métabolites hépatiques des médicaments sont eux-mêmes actifs.

6.13.2. Connaître l’effet de premier passage

On appelle effet de premier passage l’extraction par le foie d’une substance présente dans le sang portal. Lorsque cette extraction est totale ou presque totale, cette substance n’apparaît pas ou presque pas dans la circulation générale quand elle est administrée par voie orale. Lorsqu’il existe des anastomoses porto-systémiques, l’effet de premier passage est diminué. C’est ce que l’on appelle l’effet shunt.

6.13.3. Savoir que de très nombreux médicaments peuvent être hépatotoxiques

Tous les médicaments métabolisés par le foie peuvent être à l’origine de lésions hépatiques. Leur liste est régulièrement mise à jour par les organismes de pharmacovigilance.

6.13.4. Connaître les notions de toxicité médicamenteuse prévisible et imprévisible

Certaines hépatites médicamenteuses sont prévisibles car la toxicité est directe :

– un grand nombre de sujets prenant le médicament sont atteints ;

– il existe une relation entre la dose et la toxicité ;

– l’hépatite est reproductible chez l’animal.

Certaines hépatites médicamenteuses sont imprévisibles :

– seul un petit nombre de sujets prenant le médicament est atteint ;

– il n’y a pas de relation entre la dose et l’effet ;

– l’hépatite n’est pas reproductible chez l’animal.

La toxicité imprévisible peut correspondre :

– à un mécanisme immuno-allergique dirigé contre les métabolites hépatiques du médicament ;

– ou à un métabolisme individuel inhabituel du médicament aboutissant à la production de métabolites directement toxiques ;

– ou aux deux mécanismes à la fois.

6.13.5. Connaître la définition de l’induction enzymatique. Etre capable de citer les principaux inducteurs enzymatiques

L’induction enzymatique est une augmentation de la synthèse et de l’activité des enzymes de l’hépatocyte (en particulier les cytochromesP450) sous l’effet d’une influence extérieure comme l’exposition à des substances chimiques nombreuses, médicamenteuses ou alimentaires. Les barbituriques, en particulier le phénobarbital, et la rifampicine sont des inducteurs enzymatiques.

6.13.6. Connaître la possibilité d’interactions médicamenteuses

L’interaction entre médicaments pour leur métabolisme hépatique est fréquente. Les interactions possibles sont la compétition pour une même voie métabolique et l’induction par un médicament des enzymes métabolisant un autre médicament. Les conséquences des interactions médicamenteuses en termes d’efficacité pharmacologique et de toxicité sont très variées. L’interaction est très fréquente également entre médicaments et alcool. Ainsi la prise aiguë d’alcool accentue l’effet de nombreux sédatifs.

6.13.7. Savoir qu’il existe des hépatites médicamenteuses cholestatiques, cytolytiques ou mixtes, ces dernières étant les plus fréquentes

Il existe trois types cliniques et biologiques d’hépatites médicamenteuses aiguës :

– l’hépatite cholestatique, d’évolution habituellement favorable, quelle que soit la durée de la cholestase ;

– l’hépatite cytolytique, dont le tableau est voisin de celui d’une hépatite virale ;

– les hépatites mixtes qui sont les plus fréquentes.

6.13.8. Savoir qu’il existe des hépatites fulminantes de cause médicamenteuse

Les hépatites cytolytiques peuvent évoluer vers une insuffisance hépatique mortelle. Cette évolution défavorable est plus fréquente dans les circonstances suivantes :

– lors de la poursuite de la prise du médicament après l’ictère ;

– lorsqu’il s’agit d’une réadministration d’un agent responsable d’une atteinte immuno-allergique.

6.13.9. Savoir chercher un médicament responsable d’hépatite cholestatique, d’hépatite cytolytique, d’hépatite chronique ou de cirrhose

Les centres de pharmacovigilance sont accessibles par téléphone et publient régulièrement ces données.

6.13.10. Connaître les circonstances dans lesquelles la responsabilité d’un médicament doit être envisagée

En cas de maladie aiguë du foie, la responsabilité d’un médicament doit être envisagée à chaque fois que :

– un médicament connu pour être hépatotoxique est pris par le patient ;

– un médicament nouvellement mis sur le marché est pris par le patient ;

– le début de la prise du médicament date de plus de 8 jours et de moins de 4 mois lorsque les manifestations hépatiques s’installent ;

– l’arrêt de la prise du médicament date de moins de 15 jours lorsque les manifestations hépatiques s’installent ;

– il s’agit de la reprise par inadvertance d’un médicament déjà pris et ayant été associé à des manifestations compatibles avec une hépatite dans le passé ;

– il s’y associe une éosinophilie, ou une éruption cutanée ;

– aucune des causes habituelles d’atteinte hépatique aiguë (virale, anoxique, vasculaire ou biliaire) n’est présente.

6.13.11. Connaître la conduite à tenir lorsqu’une hépatite médicamenteuse a été reconnue

Il faut :

– déclarer le cas au centre de pharmacovigilance ;

– remettre au patient une attestation écrite de l’hépatite médicamenteuse ;

– lui remettre la liste de tous les médicaments proscrits car contenant le produit responsable ;

– lui remettre une ordonnance pour un produit de substitution n’appartenant pas à la même famille chimique et donc peu susceptible de réaction croisée.

6.13.12. Connaître la toxicité du paracétamol

Le paracétamol est un produit dont la toxicité est prévisible. La dose thérapeutique, 3 g/j, ne doit pas être dépassée. A fortes doses ce produit est responsable d’hépatites cytolytiques, souvent associées à une insuffisance rénale aiguë. Le traitement consiste en l’administration intraveineuse ou orale de N-acétylcystéine en urgence. Le transfert en unité spécialisée est indispensable. Le paracétamol peut être transformé en métabolite toxique par le même cytochromeP450 que l’éthanol (avec lequel il entre alors en compétition). Le cytochromeP450 est induit par la prise chronique d’alcool. De ce fait la toxicité du paracétamol est augmentée chez l’alcoolique chronique, tout particulièrement dans les jours qui suivent une forte réduction ou un arrêt de la consommation d’alcool.

Le jeûne augmente également la toxicité du paracétamol par deux mécanismes :

– la déplétion en glutathion hépatique (qui détoxifie normalement les métabolites toxiques du paracétamol) ;

– l’induction des voies produisant le métabolite toxique.

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6.14. Foie et grossesse

6.14.1. Connaître les modifications hépatiques physiologiques de la grossesse normale

On peut observer chez la femme enceinte des angiomes stellaires et une érythrose palmaire (hyperestrogénie). Il existe une élévation physiologique des phosphatases alcalines d’origine placentaire, avec GGT normale. Chez la femme enceinte le taux sérique d’AFP, produite par le foie fœtal, est élevé (maximal au 8e mois).

6.14.2. Connaître les quatre affections hépatiques spécifiquement en rapport avec la grossesse

Ce sont l’ictère des vomissements gravidiques, la cholestase intrahépatique gravidique, la stéatose aiguë gravidique et l’atteinte hépatique de la toxémie.

6.14.3. Décrire les signes cliniques et biologiques de la cholestase intrahépatique gravidique

La cholestase intrahépatique gravidique débute entre le 6e et le 8e mois de la grossesse. Elle se traduit par un prurit isolé ou un ictère précédé de prurit. Elle peut survenir à la première grossesse ou aux grossesses ultérieures.

Les signes biologiques de la cholestase intrahépatique gravidique sont :

– une élévation marquée des phosphatases alcalines avec GGT habituellement normales ;

– une élévation habituellement modérée des transaminases ;

– parfois une hyperbilirubinémie conjuguée.

6.14.4. Connaître l’évolution et le pronostic fœtal et maternel de la cholestase intrahépatique gravidique

La cholestase persiste jusqu’à l’accouchement, puis disparaît 4 à 8 jours après. Elle récidive aux grossesses ultérieures ; une récidive peut être provoquée par l’administration de contraceptifs oraux. Le pronostic de la cholestase intrahépatique gravidique est excellent pour la mère mais un accouchement prématuré survient dans deux tiers des cas.

6.14.5. Connaître les signes d’alarme cliniques et biologiques d’une stéatose aiguë gravidique

La stéatose aiguë gravidique est une affection rare (0, 01 % des femmes enceintes), survenant au 3e trimestre. Les symptômes inauguraux sont banals : nausées, vomissements, douleurs abdominales qui doivent faire pratiquer une biologie hépatique. Si le diagnostic n’est pas fait à ce stade, un ictère apparaît, de mauvais pronostic.

Sur le plan biologique :

– la bilirubinémie est normale ou peu augmentée, les transaminases sont peu augmentée,s parfois très élevées ;

– le taux de prothrombine et l’accélérine sont plus ou moins abaissés ;

– la créatininémie et l’uricémie sont augmentées, constituant des signes d’alarme.

Ces signes d’alarme doivent conduire à l’interruption immédiate de la grossesse sans attendre l’insuffisance hépatocellulaire ou l’ictère.

6.14.6. Connaître le traitement et le pronostic pour la mère et l’enfant d’une stéatose aiguë gravidique

Le traitement de la stéatose aiguë gravidique est l’interruption urgente de la grossesse. Le pronostic fœtal et maternel est d’autant meilleur que le traitement est plus précoce (mortalité inférieure à 10 %). En cas de diagnostic tardif, le risque fœtal et le risque maternel sont élevés. La stéatose aiguë gravidique ne récidive pas aux grossesses ultérieures.

6.14.7. Connaître les signes cliniques et biologiques du foie toxémique. Savoir définir le HELLP syndrome

En cas de toxémie gravidique l’atteinte hépatique est fréquente mais d’intensité variable. Elle se développe un peu avant le terme ou après l’accouchement.

Il existe une élévation modérée des aminotransférases, parfois associées à une anémie hémolytique et une thrombopénie (HELLP syndrome [hemolysis, elevated liver enzyme, low platelets]). La bilirubinémie est normale ou peu élevée.

6.14.8. Connaître les complications hépatiques de la toxémie gravidique

Les complications du foie toxémique sont l’infarctus hépatique avec hématome sous-capsulaire du foie. Cet hématome peut se rompre : rupture spontanée du foie avec hémopéritoine.

6.14.9. Connaître le retentissement de la grossesse sur une hépatite virale aiguë A, B ou E

La grossesse ne modifie pas le cours d’une hépatite virale aiguë A ou B. Le risque d’hépatite fulminante est augmenté en cas d’hépatite virale aiguë E survenant au cours du 3e trimestre de la grossesse.

6.14.10. Connaître le risque de contamination d’un nouveau-né lors d’une hépatite aiguë virale B survenant chez une femme enceinte

En cas d’hépatite aiguë virale B survenant pendant le 3e trimestre de la grossesse, le risque de contamination du nouveau-né est de l’ordre de 80 % ; pendant le 2e trimestre, il est d'environ 20 % ; pendant le 1er trimestre, il est nul.

6.14.11. Connaître le risque de contamination du nouveau-né par une mère porteuse chronique d’Ag HBs

Si une mère est porteuse chronique de l’antigène HBs, le risque de contamination du nouveau-né est de l’ordre de 90 % en cas de réplication virale chez la mère (ADN viral détectable dans le sérum) ; il est de 10 % en l’absence de réplication virale B (ADN viral indétectable dans le sérum). La contamination survient principalement lors de l’accouchement et en période périnatale.

6.14.12. Connaître les mesures prophylactiques à appliquer à un enfant naissant d’une mère porteuse chronique du VHB

En cas d’infection par le virus B d’une femme enceinte (porteuse chronique, hépatite virale aiguë au cours des deux derniers trimestres) on doit prévenir le risque de contamination du nouveau-né dans les heures qui suivent la naissance, par l’administration d’immunoglobulines spécifiques anti-HBs à l’enfant, et par le démarrage de la vaccination contre le virus B.

6.14.13. Connaître le risque pour un nouveau-né contaminé par sa mère de devenir porteur chronique du VHB

Dans plus de 80 % des cas, en l’absence de prophylaxie, les nouveau-nés contaminés par leur mère à la naissance deviennent porteurs chroniques de l’antigène HBs.

6.14.14. Connaître le risque de contamination du nouveau-né par une mère porteuse chronique du VHC

En cas d’hépatite chronique C, avec présence dans le sérum de l’ARN du VHC chez la mère, le risque de contamination du nouveau-né est très faible, inférieur à 5 %, un peu plus élevé (moins de 10 %) en cas de coïnfection VIH. Le diagnostic chez l’enfant se fait par PCR à l’âge de 6 mois.

6.14.15. Savoir que les hépatites virales n’entraînent pas de malformation fœtale

L’hépatite virale n’est pas une cause connue de malformation fœtale.

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6.15. Parasitoses hépatiques

6.15.1. Connaître la physiopathologie, les signes cliniques, les moyens de diagnostic et le traitement de l’abcès amibien hépatique

Pathogénie : il se constitue à la suite d’une amibiase intestinale aiguë, par migration des formes hématophages d’Entamoeba histolytica dans la circulation portale. L’atteinte intestinale peut être passée inaperçue et être très ancienne.

Clinique : il se manifeste par des douleurs hépatiques, de la fièvre, une altération de l’état général.

Il peut y avoir rupture de l’abcès vers les voies biliaires (angiocholite) ou vers les bronches à travers le diaphragme (expectoration de pus brun). Les antécédents de dysenterie ou de séjour dans un pays d’endémie amibienne orientent le diagnostic.

Biologie : on peut observer une hyperleucocytose, une augmentation des transaminases, des GGT et des phosphatases alcalines. Il n’y a jamais d’hyperéosinophilie.

Diagnostic : à l’échographie, masse unique ou multiple liquidienne, pouvant refouler les vaisseaux ; TDM non nécessaire si le diagnostic est certain, recherche d’amibes dans les selles et sérologie.

Traitement : métronidazole, seul dans les formes de petite taille, complété si besoin par un drainage sous échographie ; la régression peut être très lente. Le recours à la chirurgie est devenu exceptionnel.

6.15.2. Connaître la physiopathologie, les signes cliniques, les moyens de diagnostic et le traitement du kyste hydatique

Pathogénie : il se constitue après migration intrahépatique d’un œuf de ténia (Ecchinococcus granulosus) qui développe dans le foie un amas de formes embryonnaires entouré d’une coque fibro-inflammatoire.

Clinique : il peut être asymptomatique et trouvé à une phase tardive, avec un aspect calcifié. Il peut se manifester par des douleurs hépatiques et de la fièvre, et parfois un syndrome allergique. Il peut y avoir rupture du kyste vers les voies biliaires (angiocholite) ou vers le péritoine (choc anaphylactique souvent mortel).

Biologie : on peut observer une augmentation des transaminases, des GGT et des phosphatases alcalines. L’hyperéosinophilie, considérable au début, s’atténue en quelques années.

Diagnostic : notion de séjour en pays d’endémie, de contact avec un chien, échographie (masse entourée d’une coque épaisse, refoulant les vaisseaux et les voies biliaires, à contenu liquidien, avec des cloisons, avec des vésicules filles [parasite en développement]).

TDM non nécessaire si le diagnostic est certain. La ponction échoguidée fait courir le risque de dissémination péritonéale ; il faut s’assurer de la négativité de la sérologie avant toute ponction ou biopsie d’une masse suspecte.

La sérologie spécifique est le meilleur moyen de diagnostic positif mais peut être faussement négative.

Traitement : exérèse chirurgicale et/ou stérilisation du kyste par injection peropératoire de formol après s’être assuré de l’absence de communication biliaire (risque de cholangite sévère). Si le kyste est ancien, calcifié et asymptomatique, abstention.

6.15.3 Connaître la physiopathologie, les signes cliniques, les moyens de diagnostic et le traitement de l’échinococcose alvéolaire

Pathogénie : c’est une variété d’hydatidose multiloculaire fréquente sur le versant lorrain des Vosges et dans le Jura. Elle a une évolution lente détruisant progressivement les voies biliaires et le foie, simulant une tumeur maligne.

Diagnostic : sérologie spécifique, échographie, TDM, IRM pour préciser l’extension.

Traitement : hépatectomie partielle, bonne indication de transplantation hépatique si nécessaire. Le flubendazole semble ralentir l’évolution.

6.15.4. Connaître les signes cliniques, les moyens de diagnostic et le traitement des distomatoses hépatiques

Fasciola hepatica ou grande douve, la plus commune en France.

Clinique : phase d’invasion dominée par le syndrome allergique, puis phase de parasitisme biliaire intéressant les canaux biliaires mais aussi la vésicule.

Biologie : on peut observer une augmentation des transaminases, des GGT et des phosphatases alcalines. L’hyperéosinophilie, considérable au début, s’atténue en quelques années.

Diagnostic : recherche d’œufs dans les selles et sérologie spécifique.

Traitement : l’ablation des vers après sphinctérotomie endoscopique est le traitement le plus simple. Chirurgie si nécessaire. Pas de traitement médicamenteux.

– Opistorchiases et chlonorchiases : petites douves d’Extrême-Orient responsables de cholangites chroniques.

6.15.5. Connaître les signes de l’ascaridiose hépatique

L’ascaris peut migrer vers les voies biliaires, à travers la papille. Il entraîne alors des angiocholites à répétition, dans un contexte allergique, et une cholangite. Le ver peut mourir dans la voie biliaire et être à l’origine d’obstruction chronique (il est calcifié et fixé).

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6.16. lithiase biliaire

6.16.1. Connaître les deux principaux types de calculs biliaires

Les calculs biliaires sont pour 80 % environ composés de cholestérol, et pour 20 % pigmentaires.

6.16.2. Connaître la prévalence de la lithiase biliaire cholestérolique

C’est une affection extrêmement fréquente, atteignant globalement 25 % de la population au-delà de 50 ans. En gros, une femme sur trois et un homme sur cinq est ou sera un jour lithiasique.

6.16.3. Connaître six facteurs principaux reconnus pour favoriser la formation de calculs cholestéroliques

Ces facteurs favorisant sont l’âge, l’ethnie, le sexe féminin, l’obésité, les maladies et résections iléales, certains médicaments (estrogènes, hypolipémiants).

6.16.4. Connaître la physiopathologie de la lithiase biliaire cholestérolique.

Les étapes de la formation des calculs cholestéroliques sont :

– la sécrétion par le foie d’une bile sursaturée en cholestérol ;

– la précipitation et la nucléation des cristaux de cholestérol dans la vésicule ;

– la croissance des calculs dans la vésicule. Ces deux dernières étapes sont favorisées par l’hypotonie vésiculaire.

Les calculs du cholédoque viennent pour la plupart de migration des calculs vésiculaires.

6.16.5. Connaître l’histoire naturelle (et les circonstances de découverte) de la lithiase vésiculaire

Dans une minorité de cas, la lithiase vésiculaire est découverte à la suite d’une colique hépatique ou d’une complication (infection, pancréatite aiguë). Dans 80 à 90 % des cas, la lithiase biliaire est asymptomatique, méconnue ou découverte par échographie pour des symptômes d’autre cause. Les études de suivi ont montré que 20 à 30 % des patients auront des symptômes dans les 20 à 30 ans. L’apparition en est imprévisible.

6.16.6. Donner les principaux signes cliniques de la crise de " colique hépatique "

La douleur biliaire, dite " colique hépatique ", siège aussi souvent dans le creux épigastrique que dans l’hypocondre droit, irradie en arrière vers l’omoplate et l’épaule droite. Elle s’accompagne dans plus de la moitié des cas d’une inhibition respiratoire. Les vomissements sont fréquents. Elle a le plus souvent une durée de 2 à 4 heures.

6.16.7. Indiquer les principes du traitement médical symptomatique de la crise de colique hépatique

Le traitement comporte la prescription d’antalgiques et d’antispasmodiques.

6.16.8. Indiquer quelles sont les manifestations de la lithiase vésiculaire en dehors de la colique hépatique

Une lithiase vésiculaire peut se manifester aussi par des douleurs moins évocatrices que la colique hépatique : douleurs postérieures ou de l’hypocondre gauche. Il faut alors vérifier l’absence d’autres lésions avant d’affirmer le rôle d’un calcul. Chez le sujet âgé, il existe une forme pseudo-occlusive.

Mais la lithiase n’a aucun rôle dans les troubles dyspeptiques, les troubles du transit, les céphalées et la majorité des douleurs abdominales chroniques.

6.16.9. Indiquer l’intérêt de l’échographie dans la mise en évidence d’une lithiase vésiculaire et quelle est la traduction échographique d’un calcul

L’échotomographie est l’examen de choix, d’une sensibilité de près de 95 % dans le diagnostic de calcul vésiculaire. Les calculs ne sont pas traversés par les ultrasons et donnent un écho dense avec un cône d’ombre postérieur très évocateur.

6.16.10. Indiquer le rôle des examens radiologiques en cas de lithiase vésiculaire

L'ASP peut révéler un ou des calculs calcifiés. L’opacification par cholécystographie orale n’a plus d’intérêt.

6.16.11. Indiquer les principales complications de la lithiase biliaire (vésiculaire ou de la voie biliaire principale)

Les principales complications de la lithiase vésiculaire sont la cholécystite aiguë, l’angiocholite, la pancréatite aiguë. L’iléus biliaire (obstruction iléale après effraction cholécysto-duodénale d’un gros calcul) et le cancer de la vésicule sont des complications rares.

6.16.12. Quel est le traitement possible des calculs vésiculaires ?

Le traitement des formes symptomatiques est la cholécystectomie. Seule cette dernière traite la lithiase (qui est la formation de calculs et non les calculs).

6.16.13. Principes de traitement chirurgical de la lithiase vésiculaire

Le traitement chirurgical de la lithiase vésiculaire est la cholécystectomie sous cœlioscopie qui diminue le temps d’hospitalisation et d’invalidité, et les complications générales par rapport à la laparotomie.

6.16.14. Quelles sont les indications de traitement de la lithiase vésiculaire ?

Seule la lithiase vésiculaire symptomatique justifie un traitement. La cholécystectomie cœlioscopique a pratiquement fait disparaître les indications de traitement médical, sauf contre-indication opératoire absolue.

6.16.15. Quels sont les caractères anatomiques et cliniques de la cholécystite aiguë et comment la traiter ?

Il peut s’agir d’obstruction du cystique par un calcul avec dilatation de la vésicule par une bile " blanche ". Cliniquement il y a une douleur prolongée. On peut palper l’hydrocholécyste (ou le voir en échographie). Il peut s’agir aussi de suppuration vésiculaire qui s’accompagne de signes infectieux. La paroi vésiculaire est épaissie en échographie. La cholécystectomie est le traitement à proposer en urgence (voir 8.).

6.16.16. Quels sont les signes cliniques des calculs de la voie biliaire principale ?

Le tableau classique d’angiocholite (voir 8.) comporte une douleur de type biliaire, rapidement suivie d'une fièvre élevée avec frissons, puis d’un ictère. La résolution survient souvent spontanément en quelques jours.

Souvent une lithiase migratrice entraîne une simple colique hépatique, accompagnée d’une montée transitoire des enzymes hépatiques et pancréatiques. Elle peut parfois entraîner une pancréatite aiguë sévère. Un calcul ou même un empierrement cholédocien peuvent être latents.

6.16.17. Quels sont les examens assurant le diagnostic de calcul de la voie biliaire principale ?

L’échographie est le premier examen à demander, mais n’est pas aussi sensible qu’en cas de calculs vésiculaires. L’échoendoscopie est l’examen le plus sensible et le plus spécifique. La cholangiographie rétrograde ne doit être faite que dans l’optique d’un traitement associé.

La place de la bili-IRM est encore imprécise.

6.16.18. Principes de traitement des calculs de la voie biliaire principale

Le traitement doit évacuer les calculs et assurer la liberté de l’écoulement biliaire. Il peut être chirurgical, par laparotomie ou cœlioscopie. Il peut aussi être endoscopique : extraction des calculs par la papille après sphinctérotomie. Cette méthode est admise par tous lorsqu’il s’agit de calculs résiduels après cholécystectomie ou chez le sujet âgé ou à gros risque opératoire. Elle est proposée également, mais n’est pas admise par tous, en association avec la cholécystectomie cœlioscopique, avant ou après celle-ci.

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6.17. Tumeurs et autres affections des voies biliaires

6.17.1. Connaître les plus fréquentes tumeurs des voies biliaires

Les tumeurs les plus fréquentes sont les adénocarcinomes de la vésicule biliaire, les ampullomes vatériens et les cancers du hile hépatique.

 

6.17.2. Connaître les circonstances causales et le pronostic du cancer de la vésicule biliaireLe cancer de la vésicule biliaire est favorisé par la lithiase. L’exérèse est très rarement possible et exceptionnellement complète sauf lorsque le cancer est découvert dans une pièce de cholécystectomie pour lithiase.6.17.3. Connaître les manifestations cliniques, biologiques et morphologiques de l’ampullome vatérien. En connaître le traitement chirurgicalL’ampullome vatérien est un adénocarcinome siégeant sur la papille, dont l’origine peut être biliaire, pancréatique ou duodénale. Il se manifeste par un ictère variable, cholestatique, éventuellement une anémie par saignement, un méléna, une dilatation de la voie biliaire principale à l’échographie. Le diagnostic peut être rapidement fait par duodénoscopie qui permettra de voir la tumeur et de la biopsier. L’échoendoscopie peut révéler une tumeur non visible. Le traitement radical est la duodéno-pancréatectomie céphalique. Le traitement palliatif est le drainage biliaire par prothèse endoscopique ou anastomose bilio-digestive.

6.17.4. Connaître les cholangiopathies non tumorales intrahépatiques et/ou extra-hépatiques

Ce sont la cirrhose biliaire primitive, la cholangite sclérosante et la cholangite du SIDA (voir 6.19.).

La première est une cholestase chronique anictérique puis ictérique après plusieurs années, qui affecte essentiellement les femmes après la quarantaine. La lésion microscopique est une cholangite destructrice non suppurative des voies biliaires sur une biopsie, mais les grosses voies biliaires apparaîtraient normales, si on les opacifiait. La présence d’anticorps antimitochondries est l’argument, presque constant, du diagnostic. L’évolution, après l’ictère, se fait vers l’hypertension portale et l’insuffisance hépatocellulaire.

La cholangite sclérosante atteint les voies biliaires intrahépatiques et extra-hépatiques. Elle touche des sujets plus jeunes, plus souvent masculins. Elle donne des poussées angiocholitiques, sans ou avec ictère. Elle n’a pas de marqueur sérique évocateur du diagnostic. Celui-ci est évoqué lorsque la cholangite complique une maladie inflammatoire chronique de l’intestin. L’opacification des voies biliaires par voie rétrograde est souvent indispensable. Elle peut se compliquer de cholangiocarcinome.

Toutes deux justifient un traitement continu par l’acide ursodésoxycholique et peuvent conduire à une transplantation.

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6.18. Hépatopathies de surcharge

6.18.1. Connaître les signes cliniques, biologiques et histologiques, le traitement de l’hémochromatose génétique

L’hémochromatose génétique est une affection héréditaire transmise selon le mode autosomique récessif. Sa prévalence est élevée, 1/200 à 1/1 000, plus élevée dans certaines régions (en Bretagne). Elle se caractérise par une hyperabsorption intestinale du fer et par une surcharge en fer de nombreux viscères et en particulier du foie.

Le diagnostic repose sur les arguments suivants.

– Cliniquement, la forme évoluée classique associant hépatomégalie, pigmentation, diabète, et atteinte cardiaque n’est plus guère rencontrée aujourd’hui. L’hémochromatose génétique est recherchée le plus souvent devant une cytolyse chronique, elle-même découverte dans le cadre d’un bilan d’asthénie ou d’hépatomégalie ou lors de manifestations extra-hépatiques de la maladie (atteinte articulaire notamment ou cardiaque).

– Biologie : augmentation de la concentration du fer sérique (dépassant 30 mmol/l) et du coefficient de saturation de la sidérophiline (supérieur à 45 % pouvant atteindre 80 à 100 %). La ferritine plasmatique est augmentée proportionnellement à l’intensité de la surcharge en fer de l’organisme.

– La présence de mutation homozygote du gène de l’hémochromatose, détectée en biologie moléculaire, dans 90 % des cas affirme la maladie.

Deux mutations sont aujourd’hui connues. L’addition des deux mutations hétérozygotes peut aussi entraîner la maladie.

– La biopsie du foie reste utile pour quantifier la surcharge en fer (concentration hépatique en fer [CHF] > 36 mmol/g de poids sec ou index CHF/âge > 2) et rechercher la présence d'une fibrose ou 'une cirrhose.

L’IRM permet également une évaluation de la surcharge en fer.

L’évolution de la maladie est compliquée, dans 15 % des cas environ, par un carcinome hépatocellulaire.

Le traitement est représenté par les saignées régulières de volume et de périodicité adaptés à l’importance de la surcharge en fer. Le but est la normalisation de la ferritinémie et de la saturation de la transferrine.

6.18.2. Connaître la conduite de l’enquête familiale dans l’hémochromatose génétique

Elle doit porter sur les frères et sœurs, qui ont au moins un gène muté. La constatation d’une mutation d’homozygote sera suivie d’une enquête phénotypique par mesure de la sidérémie, du coefficient de saturation de la transferrine et de la ferritinémie et éventuellement de la détermination de la concentration hépatique en fer.

6.18.3. Connaître la maladie de Wilson

La maladie de Wilson est une affection héréditaire transmise sur un mode autosomique récessif et caractérisée par un défaut de l’excrétion biliaire du cuivre, provoquant une accumulation de cuivre dans l’organisme, en particulier dans le foie et le système nerveux central.

Sa prévalence est faible, d’environ 3/100 000.

6.18.4. Connaître les signes cliniques, biologiques et histologiques de la maladie de Wilson. En connaître le traitement

Le diagnostic est fait chez l’enfant ou avant 40 ans.

Il repose sur les arguments suivants.

– Clinique: atteinte hépatique, parfois asymptomatique (hépatite aiguë voire fulminante, hépatite chronique active ou cirrhose), puis troubles nerveux de type extra-pyramidal. Il faut rechercher un anneau cornéen de Kayser-Fleischer.

– Biologie : anémie hémolytique fréquente et surtout diminution de la concentration sanguine de la céruloplasmine (inférieure à 10 mg/100 ml, 85 % des cas) et du cuivre (inférieure à 1 mg/l) et augmentation de la cuprurie (supérieure à 200 mg/24 h).

– Les lésions histologiques, une stéato-hépatite, une hépatite chronique ou une cirrhose, ne sont pas spécifiques mais il faut mesurer l’augmentation de la concentration hépatique du cuivre.

Le traitement de la maladie de Wilson est représenté par la D-pénicillamine au long cours. Une transplantation hépatique est indiquée en cas d’évolution défavorable vers une cirrhose avec insuffisance hépatique ou en cas de forme fulminante.

6.18.5. Connaître la conduite de l’enquête familiale dans la maladie de Wilson

La recherche systématique de la maladie de Wilson doit être faite dans la fratrie après 3 ans et le traitement institué avant l’apparition des signes cliniques. Cette enquête doit comporter la recherche d’un anneau cornéen de Kayser-Fleischer à la lampe à fente, le dosage de la cuprémie, de la céruloplasmine et de la cuprurie.

En cas de doute, la biopsie hépatique permet de mesurer la concentration hépatique en cuivre. La recherche de mutation de gène n’est pas encore de routine.

6.18.6. Connaître les principales manifestations hépatiques des porphyries

(Voir 6.20.)

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6.19. Foie et infection par le VIH

6.19.1. Connaître les principales maladies du foie chez les malades infectés par le VIH

1) Hépatite aiguë résolutive, souvent accompagnée d’un syndrome mononucléosique, lors de la primo-infection à VIH (peut être révélatrice).

2) En l’absence de cause spécifique, la plupart des malades séropositifs pour le VIH ont des perturbations des tests hépatiques (élévation des transaminases, cholestase anictérique).

Ces perturbations correspondent à des lésions histologiques bénignes : infiltrat portal minime, stéatose, hépatite granulomateuse, zones de péliose, amylose... L’origine médicamenteuse est fréquente.

3) Coïnfection avec les virus hépatotropes :

– VHB : la prévalence de l’infection par le VHB est de l’ordre de 30 à 80 % chez les malades séropositifs pour le VIH quel que soit le mode de contamination, mais seuls 10 % ont une réplication virale.

Son activité est presque toujours plus marquée lorsque l’immunodépression est modérée ou absente, mais, si elle devient plus sévère, l’hépatite B peut redevenir réplicative, alors que l’activité histologique a tendance à s’amenuiser.

– VHC : la prévalence de l’infection par le VHC chez les malades ayant contracté l’infection à VIH par toxicomanie ou polytransfusion est supérieure à 50 %. Elle est marginale dans les autres cas.

Comme pour l’hépatite B, il existe souvent une activité histologique plus intense qu’en l’absence de coïnfection et une virémie plus élevée. Lorsque l’immunodépression s’aggrave, l’hépatite C tend à devenir peu active. Il existe souvent une " séroreversion ", ou négativation de la sérologie. L’infection n’est alors plus détectable que par la recherche d’ARN viral (PCR).

Traitement : pour ces deux virus, l’interféron alpha peut être proposé en cas de séropositivité isolée ou d’immunodépression modérée. Il est justifié si l’hépatite est active, et ses résultats comme sa tolérance ne sont pas très inférieurs à ceux qui sont observés chez les malades non infectés par le VIH.

– VHD : il ne se rencontre que chez moins de 5 % des malades (toxicomanes).

La coïnfection B-D est moins sévère que l’infection à VHB seul. La recherche de l’ARN est souvent indispensable au diagnostic, la sérologie a tendance à se négativer précocement. Il n’y a pas de traitement satisfaisant.

– VHA et E : l’évolution d’une hépatite A ou E n’est pas différente de celle que l’on rencontre chez le sujet sain.

4) Une cirrhose, d’origine virale B ou C, parfois alcoolique ou mixte, se développe chez 5 à 8 % des malades avant le stade de SIDA et représente une cause de mortalité d’importance croissante à mesure que les traitements de l’infection à VIH deviennent plus efficaces.

5) D’autres atteintes hépatiques sont observées dans les infections à VIH, lors d’infections généralisées spécifiques au SIDA (CMV, herpès, toxoplasmose, histoplasmose et autres parasitoses, mycobactéries) ; localisations hépatiques de néoplasmes spécifiques (sarcome de Kaposi, lymphome) ; thrombose des veines sus-hépatiques, de la veine porte ; ascite (thromboses vasculaires, cirrhoses, infection péritonéale par une mycobactérie).

6.19.2. Connaître les symptômes et le traitement des atteintes des voies biliaires au cours de l’infection à VIH

Elles peuvent représenter la première manifestation d’une aggravation de l’immunodépression, mais surviennent le plus souvent après le stade B.

1) La cholangite se manifeste par des douleurs intenses de l’hypocondre droit, accompagnées de fièvre, d’anorexie, de vomissements et rapidement d’une altération sévère de l’état général. Il existe une cholestase anictérique souvent importante. Une pancréatite aiguë peut être révélatrice. L’échographie hépatique montre parfois une dilatation modérée et irrégulière des voies biliaires intrahépatiques et extra-hépatiques. Une sphinctérotomie endoscopique qui lève la sténose principale apporte généralement un soulagement immédiat, mais temporaire. Au stade de SIDA avéré, la voie biliaire principale peut être envahie par une candidose ou une aspergillose avec ictère cholestatique.

2) Une cholécystite alithiasique peut être observée à tous les stades de l’infection.

Elle se manifeste par des douleurs de l’hypocondre droit, de la fièvre, la vésicule étant modérément dilatée et épaissie en échographie. Un traitement d’épreuve par le métronidazole est utile pour éliminer une infection due à une giardiase ; dans les autres cas, la cholécystectomie est nécessaire.

6.19.3. Connaître les indications de la ponction-biopsie du foie chez un malade infecté par le VIH

Ce sont :

– l’hépatite virale chronique B ou C dans l’objectif d’un traitement par interféron ;

– la biopsie échoguidée pour localisation hépatique d’un lymphome ou d’un sarcome de Kaposi ;

– en cas de cholestase ou de cytolyse inexpliquées, surtout accompagnées de fièvre, dans le but de mettre en évidence une infection opportuniste lorsque les prélèvements non invasifs ont échoué. La biopsie doit alors être séparée pour examen anatomopathologique avec techniques spéciales, bactériologiques, virologiques, parasitologiques et mises en culture appropriées (CMV, cryptococcose, mycobactérioses, toxoplasmose, candidose en particulier).

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6.20. Foie et maladies générales

6.20.1. Comment se manifeste l’amylose hépatique ?

Elle peut être latente ou entraîner une hépatomégalie régulière, lisse, indolore, homogène le plus souvent en échographie, associée inconstamment à une cholestase biologique et une hypocoagulabilité.

6.20.2. Dans quelles circonstances peut-on évoquer une amylose hépatique ?

On évoque l’amylose hépatique en présence d’hépatomégalie et de circonstances étiologiques telles que : myélome, lymphomes, maladie de Waldenström, infections bactériennes chroniques (dont la tuberculose), collagénoses, maladies inflammatoires chroniques intestinales, maladie périodique, SIDA...

L’affirmation nécessite une biopsie rectale ou gingivale ou est faite sur la biopsie hépatique si le diagnostic n’a pas été évoqué.

6.20.3. Quel est le retentissement hépatique des hémolyses chroniques ?

Outre le subictère à bilirubine non conjuguée, l’hémolyse chronique entraîne, surtout si elle nécessite des transfusions répétées, une surcharge en fer qui peut donner un tableau analogue à l’hémochromatose génétique. Elle peut se compliquer également de lithiase biliaire pigmentaire.

La drépanocytose peut entraîner des crises douloureuses avec fièvre et ictère. L’hémoglobinurie paroxystique nocturne se complique parfois de syndrome de Budd-Chiari.

6.20.4. Quelles sont les conséquences hépatiques des syndromes lymphoprolifératifs et myéloprolifératifs ?

Au cours des leucémies ou des proliférations sans atteinte du sang périphérique, au cours des mastocytoses systémiques, des histiocytoses, il y a fréquemment une infiltration diffuse du foie dans les sinusoïdes hépatiques, ou dans les espaces portes, décelable par biopsie. Parfois cette infiltration est importante et entraîne une hépatomégalie avec signes de cholestase et cytolyse mineure.

Parfois les lymphomes entraînent une atteinte focale, sous forme de nodules hépatiques souvent volumineux, hypodenses en échographie, parfois révélateurs. La biopsie en permet le diagnostic.

On peut également observer des ictères par compression ganglionnaire des voies biliaires, ou par cholestase paranéoplasique, c’est-à-dire sans infiltration leucémique ou compression biliaire, en particulier dans la maladie de Hodgkin.

Enfin, les polyglobulies et polycythémies essentielles peuvent se compliquer de thrombose des veines sus– hépatiques ou de la veine porte.

6.20.5. Connaître les manifestations hépatiques des porphyries et les maladies en cause

La forme la plus fréquente, la porphyrie cutanée tardive, qui se manifeste par une fragilité cutanée et une photosensibilité, se présente sous une forme familiale, autosomale dominante, et sous une forme sporadique, la plus fréquente. Cette dernière est habituellement associée à une maladie hépatique : hépatite chronique C, cirrhose alcoolique, hémochromatose génétique, hépatite chronique B. L’atteinte de la peau peut être révélatrice. Quelques saignées peuvent la traiter.

Les autres porphyries hépatiques ne donnent pas d’atteinte hépatique, sauf une élévation transitoire des transaminases en crise aiguë de porphyrie aiguë intermittente.

Foie et infections bactériennes

6.20.6. Quelles sont les causes d’abcès du foie en dehors de l’amibiase ?

Une suppuration hépatique peut compliquer un foyer infectieux du territoire portal, une infection biliaire, une septicémie, un déficit immunitaire, le diabète. Dans un cas sur deux environ, la cause n’est pas trouvée. La surinfection d’une lésion préexistante peut donner un tableau analogue.

Les germes en cause sont souvent des à Gram négatif d’origine entérique, des anaérobies, du streptocoque, du staphylocoque doré.

6.20.7. Connaître les circonstances et les moyens du diagnostic d’abcès du foie à pyogène

C’est le plus souvent progressivement que s’installent : une douleur de la région hépatique, continue, avec inhibition respiratoire, souvent vive, de la fièvre, une altération rapide de l’état général. L’hypocondre droit est douloureux à la palpation et à l’ébranlement. On peut trouver un gros foie. C’est l’échographie qui confirme l’abcès en montrant une ou plusieurs zones hypoéchogènes ou anéchogènes. Une polynucléose neutrophile importante est trouvée. Les tests hépatiques sont souvent anormaux. L’hémoculture peut trouver un germe. C’est plus souvent la ponction sous échographie qui permettra de l’isoler.

6.20.8. Quelle est la conduite à tenir devant un tableau d’abcès du foie ?

Si les circonstances évoquent l’amibiase, un traitement par métronidazole est indiqué. La ponction n’est pas nécessaire. Si l’amibiase est peu probable ou si le métronidazole est sans effet, il faut ponctionner le pus pour l’évacuer, identifier un germe et déterminer l’antibiothérapie efficace.

6.20.9. Connaître les atteintes hépatiques des infections bactériennes

On observe une cholestase anictérique ou même avec ictère, avec peu ou pas de cytolyse, sans insuffisance hépatique, dans la plupart des infections bactériennes sévères. L’âge jeune, l’infection à bacilles à Gram négatif, une atteinte rénale, une hémolyse sont des facteurs prédisposant. Cette cholestase est un signe classique des leptospiroses et, associée à l’hémolyse, des septicémies à Clostridium perfringens. Elle peut se voir aussi dans le choc staphylococcique, la fièvre récurrente, la listériose, l’infection à Shigella, à Campylobacter, la syphilis secondaire.

Une infiltration inflammatoire et/ou des granulomes, sans signe clinique et avec des perturbations enzymatiques mineures, peuvent être observés dans de nombreuses infections : tuberculoses, mycobactéries atypiques, lèpre, BCGite, typhoïde, listériose, rickettsioses, fièvre Q, chlamydiases, maladie des griffes du chat, légionnellose, brucellose, mélioïdose, maladie de Lyme, ainsi qu’au cours de mycoses généralisées. L’immunodépression favorise ces atteintes qui peuvent parfois donner un ictère.

La syphilis tertiaire donne, outre des granulomes, des gommes pseudo-tumorales.

La gonococcie, les chlamydioses, peuvent donner des périhépatites simulant des syndromes abdominaux aigus.

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6.21. Transplantation hépatique

6.21.1. Connaître les indications de transplantation hépatique

Les indications idéales sont les suivantes.

1) Maladies cholestatiques chroniques du foie, c’est-à-dire, chez l’adulte, la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante et, chez l’enfant, l’atrésie des voies biliaires.

Les critères de transplantation sont une bilirubinémie croissante supérieure à 100 mmol/l ou des complications.

2) Maladies parenchymateuses chroniques du foie : cirrhose, quelle qu’en soit la cause (infection virale B ou C, hépatite chronique auto-immune, alcoolisme).

La transplantation doit être indiquée en cas d’aggravation de l’insuffisance hépatocellulaire et/ou de complications récidivantes. Dans le cas d’une cirrhose à virus B répliquant, il existe un risque élevé de réinfection du greffon par le virus B. Une bithérapie interféron-lamivudine et l’administration prolongée de très hautes doses d’immunoglobulines anti-HBs après la greffe permettent de diminuer de façon significative le taux de réinfection du greffon. Dans le cas d’une cirrhose virale C, la persistance du virus C après la greffe est constante mais n’altère pas la survie. Le pronostic à plus long terme est mal connu.

Dans le cas d’une cirrhose alcoolique, la transplantation hépatique ne doit être envisagée qu’après une période d’abstinence minimale de 6 mois.

3) Les hépatites fulminantes et subfulminantes.

L’indication de transplantation est basée sur la chute du taux de prothrombine et surtout de l’accélérine (facteur V inférieur à 20 %) associée à une encéphalopathie hépatique.

4) Les cancers primitifs du foie sont une indication de transplantation hépatique dans des cas très sélectionnés.

5) Certaines maladies métaboliques et génétiques avec atteinte hépatique comme la maladie de Wilson, le déficit en alpha-1-antitrypsine, l’hémochromatose génétique décompensée au stade de cirrhose, peuvent être des indications de transplantation hépatique.

6.21.2. Connaître les contre-indications à la transplantation hépatique indépendamment de la maladie hépatique

Les contre-indications absolues à une transplantation hépatique sont : une défaillance viscérale extra-hépatique, notamment cardiaque ou respiratoire, un déficit immunitaire congénital ou acquis (VIH), une infection extra-hépatique non contrôlée, des antécédents de néoplasme ou une atrophie cérébrale.

6.21.3. Connaître les principaux immunosuppresseurs utilisés en transplantation hépatique

La transplantation hépatique est effectuée en groupe sanguin identique ou compatible. Après transplantation, le traitement immunosuppresseur indiqué pour prévenir la survenue d’un rejet de greffe associe en règle deux ou trois immunosuppresseurs.

Les corticoïdes sont utilisés pour la prévention du rejet à doses dégressives et à forte dose pour le traitement du rejet aigu.

L’azathioprine est utilisée uniquement pour la prévention du rejet précoce.

La ciclosporine ou le tacrolimus sont les principaux immunosuppresseurs utilisés pour la prévention du rejet aigu et à long terme.

6.21.4. Citer les principales complications après transplantation hépatique

Les principales complications après transplantation hépatique sont :

– le non-fonctionnement primaire du greffon ;

– les complications vasculaires et surtout la thrombose de l’artère hépatique ;

– les complications biliaires :

ces complications biliaires sont : la fistule biliaire, la sténose de l’anastomose bilio-biliaire et les cholangites sclérosantes d’origine ischémique (thrombose de l’artère hépatique), infectieuses ou immunitaires ;

– les complications infectieuses représentent la complication principale après transplantation ;

ces infections peuvent être bactériennes (40 %), fongiques (10 %) ou virales essentiellement à Cytomégalovirus ;

– les complications liées à l’immunosuppression.

Il s’agit de l'hypertension artérielle (ciclosporine, corticoïdes), du diabète (corticoïdes, tacrolimus), de l'insuffisance rénale (ciclosporine, tacrolimus). L’immunosuppression prolongée favorise le développement des cancers (syndromes lymphoprolifératifs en particulier).

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