5.1. Explorations recto-anales
5.1.1. Indiquer les méthodes endoscopiques d’investigation
– L’anuscopie se pratique avec un appareil court muni d’un mandrin pour l’introduction. Il permet de voir la muqueuse du canal anal comprenant la partie glandulaire, les cryptes et la zone cutanée lisse. Cet examen est indolore et ne nécessite aucune préparation.
– La rectoscopie au tube rigide se fait avec un appareil de 15 à 25 cm. Cet examen explore la muqueuse de tout le rectum jusqu’à la charnière rectosigmoïdienne située à 12-13 cm de la marge anale. Celle-ci peut être franchie mais les manœuvres sont souvent douloureuses. L’examen doit être indolore et peut être pratiqué soit sans préparation, soit après évacuation rectale par un microlavement.
– La rectosigmoïdoscopie au tube souple, encore appelée coloscopie courte ou coloscopie gauche, permet d’explorer le rectum et tout ou partie du côlon sigmoïde, parfois des segments coliques plus proximaux. Elle ne nécessite pas de sédation et doit être indolore. Elle est en général pratiquée après évacuation rectosigmoïdienne par un ou plusieurs lavements de petit volume. La progression est interrompue par la douleur ou par la présence de matières.
– Ces examens doivent dans certains cas être complétés par une exploration totale du côlon par coloscopie.
5.1.2. Décrire les investigations radiologiques
Le lavement baryté ne permet pas une exploration suffisante du rectum, en partie occupé par la canule gonflée.
Les investigations suivantes sont effectuées pour des objectifs précis et spécialisés :
– l’échographie endoanale permet de visualiser le sphincter anal, la muqueuse rectale et les organes voisins comprenant le cul-de-sac de Douglas ;
– la défécographie faite à l’aide de baryte est un moyen de rechercher des anomalies anatomiques du rectosigmoïde et du plancher périnéal.
5.1.3. Explorations manométriques
La manométrie permet de mesurer le tonus et la contraction du sphincter anal ainsi que la réponse réflexe du sphincter à la distension rectale (réflexe recto-anal inhibiteur). Elle est utile en cas d’incontinence anale et dans certains cas de constipation par anisme (hypertonie permanente du sphincter anal).
5.2. Symptômes
5.2.1. Remplacer, après interrogatoire, le mot " hémorroïde " par un signe fonctionnel plus précis
Tous les symptômes anaux ou rectaux sont dénommés " hémorroïdes " dans le langage populaire. On fera préciser qu’il s’agit des symptômes suivants :
– rectorragies ;
– douleurs anales ;
– prurit anal ;
– suintements tachant le slip ;
– perception d’une " grosseur " anale.
Les symptômes les plus fréquents sont les rectorragies et les douleurs dues à une thrombose hémorroïdaire externe ou à une fissure (voir plus loin).
5.2.2. Connaître les principales causes de douleurs anales autres que la thrombose hémorroïdaire externe et la fissure anale, et leurs caractères
– Abcès périanal : la douleur augmente progressivement d’intensité. Elle est continue, non rythmée par la selle et peut entraîner une insomnie. Le syndrome infectieux associé est d’intensité variable, souvent peu important. La simple incision de l’abcès laisse en général persister une fistule anale.
– Fistule anale : cette lésion est souvent indolore dans l’intervalle des rétentions abcédées, elle peut cependant être la cause d’une gêne locale, d’un prurit. Elle comporte un orifice externe à la peau périanale, un orifice interne au niveau de la ligne pectinée et entre les deux un trajet dans le sphincter externe.
– Proctalgie fugace : la douleur rectale est très intense, constrictive, souvent nocturne et réveillant le patient. Elle dure en général moins de 10 minutes. On n’en connaît pas la cause.
– Névralgies périnéales : ce sont des douleurs étendues complexes, difficiles à soigner lorsqu’on n’en trouve pas la cause, ce qui est habituel.
5.2.3. Connaître les causes des rectorragies
Les plus fréquentes sont les suivantes :
– procidence hémorroïdaire ;
– tumeurs : polypes adénomateux, tumeur villeuse, adénocarcinome, polypes juvéniles.
La maladie hémorroïdaire, bien qu’étant la cause de loin la plus fréquente, ne doit être retenue qu’après avoir éliminé les autres causes de rectorragies, coliques en particulier.
Les autres causes proctologiques sont rares ou exceptionnelles : fissure anale, carcinome épidermoïde de l’anus, excoriations cutanées par grattage, ulcération thermométrique (hémorragies abondantes), rectites : inflammatoires, infectieuses ou iatrogènes (suppositoires d’AINS, ou radiothérapie externe), carcinome épidermoïde de l’anus (voir 5.9).
L’extériorisation de sang rouge par l’anus peut provenir de lésions d’autant plus hautes (coliques, gréliques ou gastro-duodénales) que le débit du saignement est plus intense et que le transit intestinal est plus rapide.
Toute rectorragie, quel que soit son type, peut provenir d’une tumeur colique.
Les anémies ferriprives sont rarement d’origine hémorroïdaire mais peuvent l’être lorsqu’elles les rectorragies sont quotidiennes et qu’aucune autre cause n’a été trouvée.
5.2.3. Connaître l’expression et les causes de l’incontinence anale
Cette infirmité affecte 15 % de la population et 3 % des sujets consultant un généraliste ou un gastro-entérologue. Les malades évitent souvent de formuler leur incontinence au médecin. L’incontinence est souvent appelée " diarrhée " par les malades.
5.3. Examen proctologique
5.3.1. Etre capable de désigner les étapes d’un examen proctologique
L’examen peut être fait en position genu pectorale ou en décubitus latéral gauche. Cette dernière position est plus confortable pour le malade, physiquement et psychologiquement.
Inspection de la marge anale
Elle se fait à l’aide d’un bon éclairage en écartant les plis radiés pour exposer la zone cutanée lisse de l’anus.
Anuscopie et rectoscopie
Elles ont été décrites plus haut et font partie de l’examen proctologique.
Recherche d’une adénopathie inguinale
Le décubitus dorsal permet la recherche d’adénopathies inguinales (les ganglions inguinaux drainent la lymphe de l’anus) et toucher rectal, de préférence cuisses fléchies sur le tronc.
5.3.2. Connaître les organes normaux perçus au toucher rectal
Dans les deux sexes, l’appareil sphinctérien dont on pourra vérifier le tonus et la contraction volontaire, le bas rectum, le coccyx ; chez l’homme, la prostate ; chez la femme, le col utérin.
Le toucher rectal permet d’atteindre le cul-de-sac de Douglas dont le contenu est perçu s’il est pathologique (épanchement, tumeur du sigmoïde prolabée).
Le toucher rectal n’est normalement pas douloureux. Le toucher rectal douloureux désigne généralement une douleur provoquée à la pression du cul-de-sac de Douglas (voir 8.3.4. et 8.4.3.). En cas de fissure anale, il ne faut pas le faire.
5.4. Fissure anale
5.4.1. Connaître les signes fonctionnels de la fissure anale
La douleur peut être vive ou modérée au moment du passage de la selle. Elle peut disparaître pendant quelques minutes après la selle et réapparaître ensuite et durer plusieurs heures réalisant un rythme à trois temps. Elle est due à la lésion et surtout à la contraction anale réflexe. La douleur peut entraîner une constipation par crainte de l’exonération.
Il arrive que la douleur soit moins intense, intermittente ou remplacée par une simple gêne ou par un prurit. La fissure peut aussi être révélée par une rectorragie, avec ou sans douleur.
5.4.2. Faire le diagnostic à l’examen de l’anus et savoir palper les creux inguinaux
Le déplissement des plis radiés de l’anus permet de voir la fissure en forme de raquette à bords nets à peine surélevés, à fond rouge où l’on peut parfois apercevoir quelques fibres du sphincter interne. Au stade de fissure évoluée, les bords s’épaississent en arrière pour former un capuchon mariscal. Le toucher rectal ne doit pas être pratiqué car très douloureux en raison de la contracture sphinctérienne réflexe.
La fissure anale siège en général au pôle postérieur de l’anus, parfois au pôle antérieur chez la femme.
5.4.3. Etre alerté par quelques particularités n’appartenant pas à une fissure banale
Toute fissure d’aspect inhabituel, ne provoquant pas de douleurs ou de localisation latérale ou associée à une adénopathie inguinale est suspecte et doit faire pratiquer des prélèvements (anatomopathologiques, bactériologiques, virologiques, parasitologiques) ou des explorations complémentaires dans la crainte d’une affection vénérienne ou néoplasique (voir 5.8 et 5.9), d’une localisation anale de la maladie de Crohn, enfin d’une tuberculose.
5.4.4. Principes du traitement
Le traitement médical comporte le ramollissement des selles et la régularisation du transit, la prescription d’antalgiques et de topiques locaux. Le traitement radical est la fissurectomie comportant, pour certains auteurs, la myotomie partielle du sphincter interne de l’anus ou la sphinctérotomie latérale interne.
L’utilisation d’un dérivé nitré en applications locales et l’injection de toxine botulique sont en cours d’évaluation.
5.5. Thrombose hémorroïdaire externe
5.5.1. En connaître la définition
La thrombose hémorroïdaire externe simple résulte d’une hémorragie sous-cutanée de la marge anale. Le caillot, de quelques millimètres à quelques centimètres, s’accompagne d’un œdème plus ou moins important.
5.5.2. Connaître les caractéristiques de la douleur
Elle a un début brutal, elle est intense et continue. Le patient a souvent perçu une tuméfaction douloureuse qui empêche parfois la position assise. La douleur n’est pas augmentée par la défécation.
5.5.3. Connaître son aspect et son évolution
La lésion est une tuméfaction bleuâtre très douloureuse à la palpation. Elle est souvent entourée d’une tuméfaction œdémateuse qui peut être importante par rapport au volume du caillot lui-même.
En l’absence de traitement, la douleur cède en 2 à 7 jours et la tuméfaction régresse pour laisser place à une marisque.
5.5.4. En connaître le traitement
Le traitement de la thrombose hémorroïdaire externe est l’excision sous anesthésie locale. En cas de thrombose œdémateuse ou vue tardivement, on aura recours au traitement médical associant régularisation du transit, paracétamol, AINS par voie orale et pommade contenant des corticoïdes.
5.6. Thrombose hémorroïdaire interne
5.6.1. En connaître la définition, l’aspect et l’évolution et le traitement
Elle est rare, se manifeste par une douleur vive et elle est perceptible au toucher rectal sous forme de petites masses arrondies douloureuses. Le thrombus peut être excisé si besoin, mais le traitement est le plus souvent médicamenteux par une pommade aux corticoïdes et des AINS per os.
5.6.2. Connaître la thrombose hémorroïdaire interne prolabée
Elle est aussi appelée prolapsus hémorroïdaire thrombosé ou " prolapsus étranglé ". Elle associe un prolapsus irréductible et douloureux contenant des thrombus multiples et un œdème important. Elle nécessite la réintégration du prolapsus, le repos et les AINS par voie orale. Un traitement chirurgical en urgence peut être nécessaire.
5.7. Fécalome
5.7.1. Savoir y penser et faire un toucher rectal dans certaines circonstances favorisantes. En connaître le traitement
Il se produit chez les sujets âgés, au cours d’affections neurologiques, chez les sujets en décubitus prolongé ou sous neuroleptiques. Les signes fonctionnels sont une constipation prolongée, un syndrome subocclusif, ou au contraire l’émission fréquente de selles liquides (fausse diarrhée) pouvant être associée à une incontinence anale. Le diagnostic se fait au toucher rectal. Le ramollissement du fécalome par des lavements et la fragmentation mécanique au doigt peuvent être remplacés par la prise orale de 2 à 3 litres d’une solution de PEG 4000.
5.8. Maladies sexuellement transmises
5.8.1. Penser à l’éventualité d’une maladie ano-rectale sexuellement transmise
Les maladies sexuellement transmissibles (MST) touchent essentiellement les homosexuels masculins surtout en raison de la multiplicité des partenaires. Il faut systématiquement réaliser des prélèvements devant toute lésion suspecte. Le diagnostic d’une MST bactérienne (gonococcie, chlamydiose), virale (papillomatose, herpès) ou parasitaire et celui d’une polycontamination reposent sur des examens viro-bactériologiques et parasitologiques (à partir de prélèvements intrarectaux ou des selles) et/ou des examens sérologiques. Cette attitude systématique est encore plus nécessaire pour les manifestations ano-rectales du SIDA-maladie.
5.8.2. Reconnaître une papillomatose anale et connaître les principes du traitement
C’est la MST la plus fréquente. Elle est due à un virus à ADN. Il existe des contaminations non vénériennes.
La lésion (encore appelée condylome acuminé) siège en muqueuse malpighienne, sur la marge anale et dans le canal anal. Elle est exophytique, unique ou multiple et faite de petites excroissances rosées ou grisâtres, à crêtes dentelées, localisées ou disséminées de façon symétrique en ailes de papillon. On recherchera des lésions vaginales et du col utérin chez la femme, du gland chez l’homme.
La destruction se fait par électrocoagulations itératives au bistouri électrique. La prise en charge devra durer 6 à 12 mois pour obtenir une éradication complète et définitive.
5.9. Cancer de l’anus
5.9.1. Connaître les circonstances de découverte et la conduite à tenir
La lésion est souvent typique, tumorale et ulcérée. Il faut aussi y penser devant toute tuméfaction anale, toute fissure de siège ou d’aspect inhabituels et en cas de découverte d’une adénopathie inguinale.
C’est un carcinome épidermoïde qui affecte en général la femme âgée. Il est beaucoup plus rare que l’adénocarcinome rectal.
Autrefois chirurgical, le traitement actuel est radiothérapique ou radio-chimiothérapique. Ce traitement a permis une amélioration du pronostic fonctionnel et vital.
