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La pression artérielle et sa mesure clinique

I. METHODES DE MESURE

Il existe 3 méthodes de mesure de la pression artérielle :

   la méthode intra-artérielle
   la méthode auscultatoire
   la méthode oscillométrique

I.1 Mesure intra-artérielle

L'introduction d'un cathéter dans une artère et son branchement sur un capteur de pression est la méthode de référence de la mesure de la pression artérielle. Son caractère invasif ne permet pas de l'utiliser en clinique et restreint son utilisation à des circonstances particulières : période per- ou post-opératoire, recherche d'une pseudohypertension.

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I.2 Mesure auscultatoire

La méthode auscultatoire décrite par Korotkoff, en 1905, est celle utilisée en clinique.

Principe
On mesure la PA au bras, sur le trajet de l'artère humérale.

Un brassard gonflable, entourant le bras est mis en place. Il est destiné à comprimer l'artère. Ce brassard est relié à une colonne de mercure (Hg) graduée en mm, qu'on dénomme manomètre à colonne de Hg. On peut ainsi connaître la pression qui règne dans le brassard

Le médecin va se placer en face de la colonne de Hg, de telle sorte qu'il puisse facilement lire la valeur de la pression sur cette colonne. Il prend le pouls radial et gonfle le brassard jusqu'à le faire disparaître. Lorsqu'il disparaît, il regarde sur la colonne de Hg quelle est la pression, qui est une pression forcément légèrement supérieure à la PAS. Il dégonfle ensuite le brassard complètement.

Ce médecin met ensuite " dans ses deux oreilles " un stéthoscope qu'il va placer sur le battement de l'artère humérale au pli du coude, parce que des bruits vont apparaître et disparaître pendant sa manoeuvre. Il gonfle le brassard jusqu'à la valeur de pression qui a effacé le pouls radial.

Il fait ensuite simultanément 3 choses :

Il va percevoir des bruits. Ces bruits sont les bruits de Korotkoff (Tableau 1).

A deux moments privilégiés il va pouvoir déterminer la PA et connaître PAS et PAD :

On voit donc que la mesure clinique de la PA est indirecte, déduite d'une auscultation artérielle et d'une lecture. Elle est aussi totalement subjective.

Remarques
L'explication des phénomènes physiques à l'origine de l'auscultation des bruits de Korotkoff est encore incertaine. Les bruits qui sont notés lors de la décompression de l'artère correspondent, soit à la détection des turbulences du flux sanguin artériel, soit à la perception de l'ébranlement de la paroi artérielle induit par les variations de la pression intra-artérielle.
On les sépare en 5 phases :

 Phase I
 Première apparition d'un bruit clair, répétitif, qui coïncide avec la perception d'un pouls palpable
 Phase II
 Bruits doux et prolongés
 Phase III
 Bruits renforcés et brefs
 Phase IV
 Bruits assourdis et doux
 Phase V
 Disparition des bruits

Tableau 1 - Description des bruits de Korotkoff

La comparaison des pressions mesurées par méthode auscultatoire indique que la phase I des bruits de Korotkoff (apparition des bruits) correspond parfaitement à la pression systolique intra-artérielle. La phase IV des bruits de Korotkoff (assourdissement) est supérieure d'environ 8mmHg à la véritable pression diastolique. La phase V (disparition) est supérieure d'environ 2mmHg à la pression diastolique intra-artérielle. La plupart des études épidémiologiques ou thérapeutiques ont utilisé la phase V pour déterminer la pression diastolique. C'est donc elle qui doit donc être retenue en pratique clinique pour déterminer la pression diastolique.


La détection des bruits de Korotkoff peut être difficile dans certaines circonstances, ce qui altère la fiabilité de la mesure auscultatoire :

Si ces difficultés, rencontrées dans la perception optimale des bruits de Korotkoff sont insurmontables, il faut avoir recours à une autre technique de mesure que la méthode auscultatoire pour mesurer la pression artérielle.

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I.3 Méthode oscillométrique

La technique oscillométrique de mesure de la pression artérielle a été mise au point par Marey en 1876. Elle est basée sur l'observation que des oscillations sont enregistrées dans la poche gonflable du sphygmomanomètre lors de son dégonflage. Les oscillations débutent avant la réelle valeur de la pression systolique et se poursuivent au-delà de la réelle valeur de la pression diastolique mais l'amplitude maximum des oscillations correspond à la pression artérielle moyenne qui peut ainsi être directement mesurée par cette méthode. Comme la pression artérielle moyenne n'est pas un paramètre utilisé en pratique clinique, il est nécessaire d'estimer la valeur de la PAS et de la PAD en utilisant des méthodes de calcul automatisées à partir de la valeur de cette pression moyenne. Des appareils électroniques ont été mis au point pour réaliser ces mesures.

La fiabilité des appareils automatiques qui utilisent la méthode oscillométrique dépend de l'algorithme employé pour l'estimation des pressions systoliques et diastoliques. Celui-ci varie selon l'appareil et la série de fabrication. La connaissance de la fiabilité et de la reproductibilité d'un appareil automatique est indispensable avant son utilisation. Des procédures de validation ont été décrites et différents appareils ont été évalués. Il est recommandé d'utiliser uniquement les appareils validés et fiables.

 Appareils automatiques
 Niveau attribué par la British Hypertension Society (systolique/diastolique)
Omron HEM-705CP
OMRON M1, OMRON M4
 A / B
OMRON HEM 706
 B / C
Philips HP-5332
 C / A
DS 175
 D / A
Tensiopuls UA 516
 A / A
Dinamap 8100
 A / C
Colin BP-8800
 C / C

Tableau 2
Fiabilité de certains appareils automatiques validés selon les critères de la British Hypertension Society, qui attribue une note de A à D. Seuls, les appareils de niveau A ou B sont satisfaisants.
(Liste indicative non exhaustive, décembre 1997)

Il existe des avantages à l'utilisation d'appareils automatiques qui utilisent la méthode oscillométrique :

Ces appareils sont destinés à remplacer pour la pratique courante les manomètres à colonne de mercure si ceux-ci sont interdits d'utilisation dans l'avenir.

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