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Maladies et Grands Syndromes – Fractures chez l’enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques (237)
Professeur Gérard Bollini, Professeur Jean Luc Jouve - Juin 2005



1. Introduction

Les fractures chez l’enfant surviennent sur un squelette en croissance ce qui en fait leurs particularités. Pour bien comprendre ces particularités il est donc nécessaire de commencer par exposer comment apparaissent et grandissent les os chez l’enfant.


2. Bases fondamentales


2.1. Développement des maquettes osseuses

Le tissu mésenchymateux est à l’origine de l’apparition des maquettes osseuses. Deux processus selon qu’il s’agit d’os plat ou d’os long vont participer à l’élaboration des ébauches osseuses.


2.1.1. Os plat, ossification membraneuse

Pour les os plats, à partir du tissu mésenchymateux une métaplasie va se produire transformant le tissu mésenchymateux en tissu osseux sans étape intermédiaire par du tissu cartilagineux. Ainsi l’ilion, une des 3 maquettes osseuses constituées du bassin (avec l’ischion et le pubis) ; à l’origine de l’aile iliaque, va se former par ossification membraneuse à partir du mésenchyme.Mais il faut bien comprendre que cette maquette osseuse ainsi formée va être entourée de cartilage de croissance permettant ensuite sa croissance.


2.1.2. Os long, ossification enchondrale

Pour les os longs, le tissu mésenchymateux va subir une première métaplasie en cartilage hyalin.(Le cartilage hyalin est un cartilage de croissance alors que le cartilage articulaire est un fibrocartilage). C’est ensuite au sein de ce cartilage hyalin que les cellules cartilagineuses les chondroblastes vont se transformer en cellules osseuses, les ostéoblastes pour former au centre de la diaphyse osseuse la 1ère maquette osseuse. Ce mode de formation de l’os est appelé ossification enchondrale puisque se produisant à partir des chondroblastes. De la même manière que pour les os plats, les os longs vont être entourés de structures de croissance


2.2. Les structures de croissance


2.2.1. Structure de croissance des os longs

La chondroépiphyse se trouve aux extrémités de tous les os longs. A la naissance, la plupart des chondroépiphyses ne sont encore formés que de cartilage hyalin (cartilage de croissance) entouré d’une fine couche de fibrocartilage (cartilage articulaire).
Une seule de ces chondroépiphyses présente constamment à la naissance son noyau d’ossification déjà apparu c’est l’extrémité inférieure du fémur. Toutes les autres extrémités épiphysaires des os longs ne sont encore formées que de cartilage. Si l’on se représente une extrémité épiphysaire d’os long sous la forme d’une sphère cartilagineuse, cette sphère va voir apparaître en son sein une zone d’ossification que l’on appelle le noyau d’ossification. Ce noyau d’ossification va donc être entouré de cartilage de croissance qui va contribuer à son développement volumétrique. La partie de la chondroépiphyse qui par l’apparition du noyau d’ossification se retrouve placée entre ce dernier et la zone métaphyso diaphysaire issue du développement de la maquette osseuse de l’ossification enchondrale va prendre le nom de cartilage de conjugaison. Alors que la polarité de croissance de la chondroépiphyse se fait de la périphérie vers le centre permettant au noyau d’ossification de se développer en volume. Le cartilage de conjugaison va voir lui sa polarité de croissance dirigée vers la métaphyse. Ainsi, ce cartilage de conjugaison participe à la croissance en longueur des os longs.
Une dernière structure de croissance est représentée par le périoste. Ce dernier engaine sur toute sa longueur la diaphyse et la métaphyse et s’interrompt au niveau du cartilage de conjugaison. Ce périoste est une membrane très épaisse chez l’enfant et permet à l’os de grandir en épaisseur car sa face profonde est ostéoformatrice. Le périoste joue un rôle essentiel dans l’apparition du cal osseux après une fracture diaphysaire ou métaphysaire et dans le remodelage du cal osseux avec la croissance nous y reviendrons.


2.2.2. Structure de croissance des os plats

Les os plats comme les os longs sont entourés de périoste qui permet leurs croissances en épaisseur. Leur croissance en longueur se fait par les apophyses. Les apophyses comme les épiphyses sont constituées de cartilage hyalin de croissance mais ne sont pas recouvertes de fibro-cartilage articulaire. En effet, alors que les épiphyses sont constitutives d’une articulation, les apophyses représentent des zones d’insertion musculaires ou tendineuses. Ainsi l’ilion maquette osseuse à l’origine de l’aile iliaque est prolongée sur son versant supérieur par une bande de cartilage apophysaire. (future crête iliaque) sur laquelle s’insère des muscles. Cette apophyse va faire grandir en hauteur l’aile iliaque pendant que le périoste qui entoure l’ilion va le faire grandir en épaisseur.


2.2.3. Os courts.

Les os courts peuvent être comparés dans leur croissance à une épiphyse isolée. C’est un volume de cartilage hyalin doublé sur leur versant articulaire de fibro cartilage avec une polarité unique de croissance vers le centre permettant l’apparition d’un noyau d’ossification et son développement en volume.


2.3. Vascularisation de l’os en croissance

La vascularisation de la diaphyse et de la métaphyse est assurée par de très nombreux vaisseaux venant des masses musculaires entourant le périoste qui traversent ce dernier et établissent à l’intérieur de l’os un riche réseau anastomotique.
Au contraire, la vascularisation de l’épiphyse est beaucoup plus précaire. Elle est assurée par un ou plusieurs vaisseaux selon les épiphyses qui traversent la chondroépiphyse pour se rendre au noyau d’ossification. Ces vaisseaux vont participer à la nutrition des couches les plus profondes de la chondroépiphyse. Les couches superficielles ont une nutrition par imbibition à partir du liquide synovial.
Ainsi au niveau de la tête du fémur d’un enfant qui ne présente qu’un vaisseau nourricier épiphysaire prédominant issu de l’artère circonflexe postérieure, une fracture du col qui interrompt le flux de l’artère circonflexe postérieure produit une nécrose de la tête fémorale.


2.4. Equilibre des zones de croissance

Il existe une balance d’activité entre les cartilages de croissance situées aux deux extrémités des os longs.
Pour exemple, la croissance des cartilages de conjugaison est respectivement de 30% pour l’extrémité supérieure et 70% pour l’extrémité inférieure du fémur, 80% et 20% pour l’humérus, 55% et 45% pour le tibia.Toute destruction post-fracturaire d’un cartilage de conjugaison fémoral inférieur fera que à compter de la date de survenue de cette destruction 70% de la croissance résiduelle du fémur sera manquante en fin de croissance.
Au sein d’une même extrémité d’os long, il peut exister une synergie d’activité de deux structures de croissance adjacente. Ainsi l’extrémité supérieure du fémur détermine un angle d’inclinaison (angle formé par l’axe de la diaphyse et l’axe du col) par une synergie qui fait que alors que le grand trochanter fournit en direction du col une quantité de croissance x, le cartilage de conjugaison de l’épiphyse fémorale fournit lui une quantité double de croissance (2x) en direction du col du fémur. Si le cartilage de croissance de l’apophyse trochantérienne est détruit l’angle d’inclinaison augmente (coxa valga) alors que si le cartilage de conjugaison épiphysaire est détruit l’angle d’inclinaison diminue (coxa vara).


2.5. Biomécanique des os en croissance


2.5.1. Biomécanique osseuse chez l’enfant

Les diaphyses osseuses peuvent être représentées comme un cylindre creux. Les parois de ce cylindre sont les corticales alors que la zone creuse est la médullaire siège chez l’enfant de la fonction hématopoïetique. La corticale de l’enfant est plus élastique et plus plastique que celle de l’adulte. L’élasticité se définit comme la possibilité de produire une déformation en appliquant une force avec retour à la forme initiale après que cette force cesse de s’appliquer. Quand le seuil d’élasticité est dépassé, il se produit une déformation non réversible que l’on appelle une déformation plastique. Au-delà enfin si une force encore plus importante est appliquée, le corticale se rompt. Ainsi la diaphyse d’enfant peut supporter en proportion de sa taille une charge plus importante que l’adulte en restant dans ses limites d’élasticité.

De même toute proportions toujours gardées, il supportera une contrainte plus importante que celle d’un adulte avant de se rompre absorbant ce surcroît de contrainte pour une déformation plastique.
Ceci explique la possibilité de fractures en « bois vert » de l’enfant. Nous y reviendrons.


2.5.2. Biomécanique du cartilage de conjugaison

dans la charpente squelettique est soumis à des contraintes mécaniques spécifiques. Le cartilage de conjugaison se trouve toujours orthogonal aux contraintes mécaniques qu’il subit. Chaque unité de surface du cartilage de conjugaison est le siége d’une pression identique. A la suite d’une fracture diaphysaire ou métaphysaire la consolidation Chaque os long possède à ses deux extrémités un cartilage de conjugaison. Chaque os long selon où il se situe peut se faire avec une désaxation résiduelle de l’axe osseux . Le cartilage de conjugaison va voir son orientation se modifier et les contraintes mécaniques qu’il subit ne vont plus être régulièrement réparties sur sa surface .
Par rapport à la pression moyenne homogène spécifique de son site qu’il supporte habituellement vont se développer des pressions asymétriques plus élevées que la moyenne d’un coté et moins élevées de l’autre. Le cartilage de conjugaison, sous réserve qu’il conserve un potentiel de croissance significatif, c’est à dire que l’enfant ne soit pas trop proche de la fin de sa croissance, va réagir en augmentant sa croissance la où les contraintes sont plus élevées et en la ralentissant la où les contraintes sont moins élevées. La croissance asymétriques de la zone métaphysaire va progressivement tendre a réorienter le cartilage de conjugaison pour qu’il retrouve des contraintes régulièrement réparties sur sa surface. Ce phenoméne est connu sous le nom de loi de Volkmann énoncée en 1862. Son explication en serait purement mécanique selon Pauwels, d’autres y verrait un rôle joué par le périoste.
Le périoste se termine en effet au niveau du cartilage de conjugaison où il vient se fixer. Le complexe formé par le cartilage de conjugaison et le fourreau périosté est un systeme mécaniquement « pré-contraint ». Ceci veut dire qu’il existe une traction mécanique permanente que le périoste exerce sur le cartilage de conjugaison. On conçoit que si, à la suite de la consolidation d’une fracture métaphysaire ou diaphysaire, le cartilage de conjugaison se retrouve incliné par rapport à son axe habituel il va se produire une moindre traction du périoste d’un coté et une augmentation de traction de l’autre. La diminution de traction du périoste permettrait au cartilage de conjugaison d’augmenter sa quantité de croissance alors que l’augmentation de traction controlatéral du périoste viendrait freiner cette même croissance entrainant progressivement une renormalisation de position du cartilage de conjugaison.
Cette loi de Volkmann ne s’applique que pour des modifications d’axes, donc de pression, modérée sur un cartilage de croissance sain présentant un potentiel de croissance résiduel significatif.
Quand la déformation devient trop importante et l’asymétrie de pression trop élevée cette propriété disparaît. Le cartilage de croissance voit au contraire son potentiel de croissance diminuer voire disparaître au niveau de la zone trop fortement comprimée. Ceci répond à une autre loi connue sous le nom de loi de Delpech qui stipule qu’un cartilage de croissance soumis à une trop forte pression voit son activité de croissance diminuer voire disparaître dans les zones de trop forte pression.


2.5.3. Biomécanique du périoste

La biomécanique du périoste a été résumé par la loi de Wolf énoncée en 1892 qui considère que les appositions périostées se constituent aux endroits mécaniquement contraints, alors que les régions non sollicitées font l’objet de résorptions osseuses. L’ensemble aboutit progressivement à un déplacement relatif du cal fracturaire vers l’axe mécanique de l’os considéré. Ce processus, présent chez l’adulte, est beaucoup plus marqué chez l’enfant, porteur d’un périoste infiniment plus actif.
Ainsi, en cas d’angulation osseuse, la concavité fera l’objet d’une néoformation, alors que la convexité sera le siège d’une résorption. Les mécanismes de cette association apposition-résorption sont encore mal connus.
Une théorie consiste à considérer que dans une angulation post fracturaire le périoste de la convexité est rompu, donc peu actif, alors que celui de la concavité est intact donc très actif. Cette vision très mécanique paraît discutable. En effet le remodelage se poursuit pendant plusieurs années et il est douteux que la résorption osseuse observée durant cette période soit le seul fait de la lésion periostée initiale.
Il semble en fait que la loi de Wolf trouve son explication dans la modification de potentiels électriques au niveau cellulaire. Ce phénomène dit piézo-électrique est défini par le fait que lorsque un os est soumis à des forces en flexion, sa partie convexe devient électropositive et sa partie concave électronégative. Ces courants piézo-électriques seraient générés par le collagène présent dans la structure osseuse. L’électronégativité favoriserait la formation osseuse par l’intermédiaire de la différentiation des fibroblastes. A l’inverse l’électropositivité favoriserait la résorption par un mécanisme inverse.


2.6. Facteurs influençant le remodelage


2.6.1. L’âge

Il est évident que ce potentiel de remodelage est directement lié au potentiel de croissance restant. Ainsi une fracture obstétricale peut supporter une angulation considérable allant jusqu’à 60° facilement corrigée au cours des 15 ans de croissance à courir. En revanche il y a peu à espérer de cette correction chez une jeune fille pubère pour qui une angulation ne va être que peu modifiée.


2.6.2. Le segment osseux considéré

Il est admis que la capacité de correction angulaire est variable sur chaque segment osseux. Cette capacité est réputée plus importante au membre inférieur qu’au membre supérieur. Ceci est interprété par le fait que le membre inférieur est plus soumis à des contraintes mécaniques axiales, le rendant ainsi plus sensible à la loi de Pauwels.


2.6.3. Le siège de la fracture sur l’os concerné

Remodelage et correction seront d’autant plus importants que la fracture est proche d’un cartilage de croissance. Les fractures médio diaphysaires sont par contre moins facilement corrigées.
Cette capacité est fortement liée au potentiel du cartilage de croissance situé à proximité de la fracture. Nous avons vu que l’activité respective des cartilages de croissance situés aux extrémités des os longs est différente . Ainsi sur l’humérus, le cartilage de croissance proximal assure 80% de la croissance en longueur alors que celui situé à la partie distale n’en assure que 20%. Une angulation située au niveau du col chirurgical de l’humérus sera susceptible de correction importante alors qu’au niveau métaphysaire distal il y a peu à espérer d’un défaut angulaire résiduel.


2.6.4. Le plan électif de l’angulation résiduelle

Si l’on considère les trois plans de référence anatomiques, certains critères sont constamment retrouvés :
La possibilité maximale de correction se situe dans le plan préférentiel de mouvement des articulations adjacentes. Ainsi au niveau du membre inférieur, les cals vicieux en flessum et recurvatum feront l’objet de correction spontanée importante évitant le plus souvent une nouvelle intervention. Selon le même principe, la correction d’une déviation dans le plan coronal sera moins efficiente.
A l’inverse, un défaut dans le plan horizontal, à savoir un cal vicieux en rotation ne doit pas être considéré comme pouvant se corriger. Certains auteurs ont décrit des modifications des torsions axiales dans les années suivant une fracture. Celles ci sont interprétées comme la conséquence d’une modification hélicoïdale de l’activité du cartilage de croissance. Elles ne constituent cependant pas un phénomène sur lequel on puisse compter en pratique quotidienne.


2.6.5. La valeur de l’angulation résiduelle

C’est l’élément principal afin d’établir un pronostic. Il convient avant tout de déterminer comme dans tout cal vicieux les composantes de la déformation maximale dans les trois plans de l’espace. Il faut tenir compte du fait que les incidences radiographiques standard sous estiment souvent l’importance de la déformation car elles ne sont pas situées dans le plan de déformation maximum dit plan d’élection.


2.7. Formation du cal osseux chez l’enfant

La différence de formation du cal osseux chez l’enfant et chez l’adulte explique aussi les différences de prises en charge thérapeutiques. Les fractures de l’adultes consolident essentiellement par consolidation dite « per primam ». L’union se fait par des systèmes haversiens qui pontent le site fracturaire en le traversant essentiellement au niveau des corticales de l’os. Ceci explique que les fractures de l’adulte justifient d’une réduction anatomique (c.a.d. restituant l’anatomie de l’os) et stable (c.a.d. utilisant un matériel d’ostéosynthèse rigide ).

A l’inverse les fractures de l’enfant consolident selon un mode appelé « consolidation secondaire ». La survenue de la fracture entraîne un hématome. Très vite chez l’enfant se produit à partir de cet hématome un cal provisoire formé d’un cal périphérique ou periosté et d’un cal central, médullaire appelé encore endosté. Ce cal provisoire est formé d’un os immature, primitif, qui peut assurer très vite une solidité clinique de l’os fracturé. Ainsi les fractures obstétricales consolident en 2 à 3 semaines. Secondairement le cal periosté va subir une évolution tendant à transformer l’os primitif en os définitif dit encore Haversien. En parallèle le périoste est le siége des phénomènes de résorption-apposition permettant le remodelage de l’os comme exposé au paragraphe précedent. Ainsi les fractures diaphysaires de l’enfant ne nécessitent pas pour consolider de réduction anatomique ni d’ostéosynthése stable.
Il est évident que plus l’enfant est proche de la fin de sa croissance plus le rôle à la fois dans la formation et le remodelage du cal periosté diminue. Prenons l’exemple d’une fracture diaphysaire du fémur. De l à 6 ou 7 ans un traitement orthopédique par traction pendant 3 semaines suivi d’un plâtre pelvi-pédieux pendant 3 autres semaines sera indiqué. Chez l’enfant de plus de 12 ans on aura plutôt recours à une réduction anatomique avec ostéosynthèse stable. Dans la tranche d’âge intermédiaire on utilisera plus volontiers une ostéosynthèse dite « élastique ». Ce type d’ostéosynthèse est représentée par des broches qui sont mises à l ‘intérieur de la médullaire sans aborder chirurgicalement le foyer de fracture. Ceci permet de respecter le périoste et donc le cal periosté. Ceci évite aussi de mettre en place un plâtre pelvi-pédieux très contraignant pour un enfant de cet age. Ceci permet enfin de limiter le déplacement post fracturaire facilitant le remodelage avec la croissance.


2.8. Poussée de croissance post fracturaire

La survenue d’une fracture sur un os en croissance est à l’origine d’une stimulation de la croissance. Ceci s’observe de façon constante mais à des degrés variables. Cet effet est significatif durant les 2 ans qui suivent le traumatisme et peut atteindre des valeurs allant jusqu’à 30mm. Les conséquences sont peu importantes au niveau du membre supérieur. En revanche, elle peut engendrer au niveau des membres inférieurs des inégalités de longueur de membres dont la famille doit être avertie.


2.8.1. Physiopathologie

L’origine de cette poussée de croissance est dans l’hyperhémie locale et régionale provoquée par le processus de consolidation osseuse. Ce processus d’hyperhémie se prolonge durant toute la période de remodelage, c’est à dire plusieurs mois à plusieurs années. Cet effet n’est pas spécifique aux fractures et on le retrouve également dans tous les processus inflammatoires développés au niveau des membres. C ‘est le cas des infections ostéo-articulaires.
Les modifications vasculaires concernent essentiellement les cartilages de croissance de l’os concerné. Elles peuvent s’étendre aux segments osseux adjacents. Ainsi lors de fractures du fémur il est fréquent d’observer, associée à la poussée de croissance du fémur, une croissance excessive du tibia homolatéral dans des valeurs moins importantes.
Le rôle strictement mécanique du périoste est également fréquemment évoqué dans la genèse de la poussée de croissance. Ogden considère que le fourreau periosté constitue un frein mécanique à l’activité du cartilage de croissance.

Lorsque la fracture provoque une rupture du périoste, la levée de ce frein participerait à la poussée initiale importante constatée au cours des trois premiers mois qui suivent la fracture.
L’importance respective de ces éléments est difficile à évaluer d’autant que l’importance de la poussée de croissance est très variable d’un sujet à l’autre dans des situations apparemment similaires. Comme dans le remodelage osseux seuls des facteurs favorisant peuvent être dégagés.


2.8.2. Facteurs influençant la poussée de croissance


2.8.2.1. L’âge

Contrairement aux processus de remodelage osseux, l’âge ne semble pas jouer un rôle majeur dans l’importance du processus de poussée de croissance. Certains auteurs observent une poussée de croissance plus importante chez les enfants de moins de 5 ans mais dans des valeurs peu significatives. D’autres facteurs sont retrouvés de façon également peu significative tels que la prédominance masculine ou le coté dominant qui donnerait des poussées de croissance plus importantes.


2.8.2.2. Le segment osseux considéré

Le fémur est le plus sujet à ce processus. La valeur de l’inégalité moyenne varie en fonction des auteurs de 8 à 11 mm. Le tibia est sujet à une poussée de croissance moins importante variant selon les auteurs de 4 à 10 mm.
Au niveau du membre supérieur la poussée de croissance est modeste. Elle est régulièrement décrite au niveau de l’humérus. De façon mal expliquée les deux os de l’avant bras ne font pratiquement pas l’objet d’une poussée de croissance post traumatique.


2.8.2.3. Le type de fracture

Il s’agit d’un facteur régulièrement observé. On peut considérer que tous les éléments favorisant l’hyperhémie locale sont générateurs d’une poussée de croissance importante. Ainsi on été décrits le déplacement important, le chevauchement après réduction, le type spiroïde ou oblique long. Dans le même ordre d’idée les facteurs augmentant le délai de consolidation sont retrouvés tels que l’instabilité de la fracture.
L’angulation après réduction. L’existence d’une angulation importante après consolidation serait également un facteur favorisant dans la mesure où elle prolonge la durée de la période de remodelage et donc l’hyperhémie locale.


2.8.2.4. Le type de traitement

Il s’agit d’un des facteurs les plus importants, à prendre en considération dans la prise en charge des fractures des membres inférieurs.
Les ostéosynthèses extensives à foyer ouvert par plaques vissées sont notoirement pourvoyeuses de poussées de croissance importantes.

De telles poussées de croissance ne sont pas observées lors des traitements orthopédiques. Selon Lascombes l’enclouage centro-médullaire élastique stable ne donne pas plus de poussée de croissance que le traitement orthopédique.


3. Applications cliniques


3.1. Particularités selon le siége des fractures metaphysaires et diaphysaires


3.1.1. Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

La fracture est proche du cartilage de croissance huméral proximal responsable de 80% de la croissance de l’humérus. Elle est également située à un endroit où le périoste est particulièrement riche et épais. Ceci permet une correction très importante des angulations résiduelles. Compte tenu de cette propriété la fracture du col chirurgical de l’humérus de l’enfant relève toujours d’un traitement orthopédique sauf circonstances particulières.


3.1.2. Fractures métaphysaires distales de l’humérus

Proche d’un cartilage de croissance distal peu actif la fracture supra condylienne possède un potentiel de correction limité. La déformation résiduelle la plus fréquente est le cal vicieux en rotation responsable d’un cubitus varus. Elle est définitive et ne peut être traitée que par une ostéotomie correctrice. Le principal défaut résiduel susceptible de correction est le butoir antérieur provoqué par un cal exubérant. Dans cette circonstance, la croissance en longueur va éloigner ce butoir mécanique de l’articulation et permettre de voir s’améliorer progressivement l’amplitude en flexion.


3.1.3. Fractures diaphysaires des deux os de l’avant-bras

Il s’agit d’un des problèmes les plus délicats à résoudre en terme de pronostic lorsqu’existe une angulation résiduelle. Les opinions varient de façon importante, en fonction des auteurs quant à la valeur et au type de déformation résiduelle tolérables. Plusieurs raisons expliquent de telles divergences.
  • Le siège médio diaphysaire permet un remodelage periosté efficace du cal mais peu de correction d’axe de la part des cartilages de croissance.
  • L’évaluation de l’angulation résiduelle de chacun des deux os de l’avant bras, et surtout leur plan d’élection est difficile à faire à partir de documents radiographiques.
  • La présence de la membrane inter osseuse, véritable hauban entre les fourreaux périostés induit des contraintes dans le plan transversal, qui modifient l’évolution selon si elle est intacte, déchirée, ou cicatrisée avec une fibrose rétractile.

  • Les déformations tolérables en angulation varient selon les auteurs de 10° à 20°. Les défauts résiduels en rotation sont acceptables pour Chambers dans des valeurs allant jusqu’à 30° dans la mesure où ils ne grèvent que peu le pronostic fonctionnel. En revanche le décalage en translation, voire, le chevauchement sont d’excellent pronostic dés lors qu’ils ne s’accompagnent pas de défauts d’axe.
    Insistons sur le fait que l’analyse de ces défauts résiduels reste difficile sur des clichés sous plâtre après une réduction orthopédique. C’est probablement pour cette raison que le principe énoncé par Blount en 1977 garde toute sa valeur : « les fractures du 1/3 moyen de l’avant bras ne doivent pas laisser persister une angulation dans quelque plan que ce soit à l’exception des très jeunes enfants ». Aussi, ce type de fracture constitue pour nous une indication d’ostéosynthèse élastique stable au moindre doute.


    3.1.4. Fractures du quart inférieur des deux os de l’avant-bras

    La proximité du cartilage de croissance distal permet d’espérer des corrections d’axe très significatives. Cette correction est nettement meilleure dans le plan sagittal (plan de mouvement préférentiel du poignet) que dans le plan frontal. Les angulations tolérables varient selon les auteurs de 20 à 40° chez les moins de 10 ans et 10 à 20° chez les plus de dix ans. De Courtivron dans un travail rapporté par Chambers revoit 602 fractures du radius distal. Il considère comme tolérables les angulations allant jusqu’à 20° dans le plan sagittal chez les moins de 9 ans et 10° chez les plus de 11 ans. Dans le plan frontal il observe une moins bonne correction et considère comme acceptable 15° chez les moins de 9 ans et 0° chez les plus de 11ans. Enfin tous les auteurs s’accordent pour considérer que les cals vicieux en flexion palmaire et inclinaison cubitale ont un potentiel de correction optimal.
    Comme dans les fractures diaphysaires l’existence d’un décalage en translation ou d’un chevauchement est de bon pronostic. Le raccourcissement observé lorsqu’un des deux os est en position de chevauchement est toujours compensé par la poussée de croissance initiale. Ainsi la situation relativement fréquente d’une fracture distale au cours de laquelle le radius est réduit et le cubitus chevauché mais axé ne justifie pas d’ostéosynthèse complémentaire.


    3.1.5. Fractures du fémur

    Les défauts d’axes résiduels ont des conséquences à l’évidence plus importantes qu’au membre supérieur. Les défauts tolérables ont fait l’objet de nombreuses publications et on peut retenir avec Kasser les données suivantes :
  • Dans le plan sagittal le potentiel de correction est bon. Il est évalué à 30° en dessous de 2 ans, 20° entre 2 et 5 ans, 15° entre 6 et 10 ans, 10° après 11 ans.
  • Dans le plan frontal la correction est moins bonne, évaluée à 15° entre 2 et 5 ans, 10° entre 6 et 10 ans, 5° après 11 ans.
  • Dans le plan horizontal, malgré certaines publications faisant état de correction de troubles de rotation à long terme, il faut partir du principe que les cals vicieux rotatoires ne se corrigent pas.

  • La poussée de croissance survenant dans les deux ans qui suivent une fracture peut être importante et doit être prise en considération dans le choix thérapeutique. Gasco et De Pablos dans une revue de la littérature colligent 585 cas avec une inégalité moyenne de 9,3 mm. Cette notion justifie un raccourcissement de 10 à 15 mm dans le plâtre lorsqu’un traitement orthopédique est mis en place chez le petit enfant, ce raccourcissement s’obtient en laissant volontairement les deux fragments fracturaires se chevaucher. Lorsqu’un traitement par ostéosynthèse est envisagé, l’utilisation de plaques vissées est un facteur majorant de façon significative la poussée de croissance. Plusieurs publications font état de poussées de croissance supérieures à 25 mm obligeant à des épiphysiodèses controlatérales. Ce type d’ostéosynthèse est donc à proscrire chez l’enfant de moins de 12 ans. L’embrochage centro-médullaire élastique stable, tel qu’il est décrit dans sa technique originale par l’école de Nancy, ne donne pas de poussée de croissance supérieure à celle d’un traitement orthopédique. Il constitue une indication de choix dans la période d’age de 6 ou 7 ans à 12 ans. Il convient de signaler que la littérature anglo-saxonne fait parfois état de poussée de croissance anormale après enclouage centro-médullaire. Cette notion doit être considérée avec prudence car elle regroupe souvent des enclouages rigides conduit par des techniques très variables en fonction des auteurs.


    3.1.6. Fractures métaphysaires proximales du tibia

    Ces fractures présentent la particularité de développer secondairement une déviation en valgus. Il s’agit le plus souvent de fractures peu ou pas déplacées. La désaxation survient dans une période de 3 à 18 mois suivant la fracture. L’origine de cette désaxation a longtemps été discutée. Il semble établi désormais qu’elle trouve son origine dans une poussée de croissance asymétrique du cartilage de croissance proximal du tibia. Ogden a mis en évidence sur des artériographies que la vascularisation de la physe proximale du tibia était beaucoup plus développée à la partie médiale qu’à la partie latérale. Ainsi au cours de la période d’hyperhémie qui suit la fracture, la partie médiale du cartilage de croissance est plus active que la partie latérale, aboutissant à un vrai tibia valgum. L’évolution spontanée est dans la majorité des cas favorable. Curieusement la correction spontanée se produit non pas à partir du cartilage de croissance proximal, mais plutôt à partir du distal. Le tibia prend alors un aspect curviligne en S italique dont l’axe global et la direction des interlignes articulaires sont revenus à la normale. Toute indication d’ostéotomie ou d’épiphysiodèse précoce est à proscrire avant l’adolescence. En effet une ostéotomie tibiale proximale a toutes les chances de reproduire le même effet de poussée de croissance asymétrique. Devant une telle fracture les familles doivent être averties du risque de déviation en valgus, en précisant qu’aucun traitement préventif n’est envisageable.


    3.1.7. Fractures diaphysaires et métaphysaires distales de jambe

    Le remodelage du cal osseux est souvent important sur le tibia. Par contre la correction angulaire réelle évaluée sur l’orientation des surfaces articulaires est beaucoup moins efficace que sur le fémur. Ceci induit souvent une imagerie trompeuse, flatteuse au niveau de l’ancien cal fracturaire mais avec un bénéfice limité en terme de correction d’axes. Certains caractères particuliers sont régulièrement décrits au niveau du tibia La possibilité de correction angulaire est peu dépendante de l’âge de l’enfant
    Dans le plan coronal les désaxations en varus se corrigent mieux que celles en valgus.
    Dans le plan sagittal les déformations en recurvatum se corrigent mieux que les déformations en flessum.
    Pour Weber une déviation en varus est susceptible de correction jusqu’à 13° alors qu’en valgus les défauts d’axe au delà de 5° ne se corrigent pas.
    Concernant la stimulation de la croissance, la poussée de croissance observée au niveau du tibia est plus modérée qu’au niveau du fémur. Gasco et De Pablos dans leur revue de la littérature colligent 293 fractures du tibia avec une valeur moyenne de 5,83 mm. Cette valeur modérée a pour conséquence clinique qu’aucune disposition particulière n’est à envisager au moment de la prise en charge initiale d’une fracture du tibia. Seul un raccourcissement très limité peut être accepté lors d’une réduction orthopédique.


    3.1.8. Fractures du rachis

    Les fractures du rachis de l’enfant qui n’interrompent ni la continuité ni la stabilité de la colonne vertébrale sont susceptibles de correction spontanée dés lors que les cartilages de croissance sont intacts. C’est le cas des fractures-tassements corporéales qui laissent intact dans la majorité des cas le complexe disque-cartilage de croissance. Le pronostic de ces lésions est favorable tant sur la stabilité que sur la croissance ultérieure. L’évolution se fait vers une récupération relative de la hauteur vertébrale et un redressement spontané de la déviation en cyphose ou en inflexion latérale. En cas de doute une IRM permet de confirmer l’intégrité du disque et donc du cartilage de croissance correspondant.
    Au niveau du rachis cervical l’atteinte intéresse plutôt le segment proximal chez le petit enfant et le segment distal chez le grand enfant. Chez le petit enfant les fractures de l’odontoïde sont en général des décollements apophysaires qui seront traités orthopédiquement par minerve en position de réduction.


    3.2. Fractures intéressant le cartilage de conjugaison

    Ces fractures portent aussi le nom de fractures epiphysaires ou de fracture-décollement épiphysaires. Elles comportent un risque majeur qui est que la continuité anatomique et fonctionnelle du cartilage de conjugaison soit lésée. Cette complication porte le nom d’epiphysiodése.


    3.2.1. Classification des fracture-décollement épiphysaires

    C’est la classification de Salter qui est la plus couramment utilisée. Elle comporte 5 stades.

  • Stade 1 : Le trait de fracture sépare le cartilage de conjugaison de la métaphyse. Le cartilage
  • de conjugaison conserve son intégrité, il reste en continuité. Ce stade ne comporte à
  • priori pas de risque d’épiphysiodése.
  • Stade 2 : Le trait de fracture passe d’abord entre le cartilage de conjugaison et la métaphyse puis, détache un fragment de métaphyse. La encore, le cartilage de conjugaison est en continuité donc pas de risque d’épiphysiodése.
  • Stade 3 : Le trait de fracture détache une partie plus ou moins importante de l’épiphyse avec la portion de cartilage de conjugaison qui lui correspond. Il y a donc interruption de la continuité du cartilage de conjugaison et risque d’épiphysiodése si la réduction n’est pas parfaite.
  • Stade 4 : Le trait de fracture détache une partie de l’épiphyse, du cartilage de conjugaison qui lui correspond ainsi qu’un fragment de métaphyse. Là encore le cartilage de conjugaison n’est plus en continuité et le risque d’épiphysiodése est élevé.
  • Stade 5 : Aucun trait de fracture n’est visible mais on observe dans les suites d’un traumatisme une interruption de la croissance du cartilage de conjugaison. Le diagnostic est donc toujours établi pour ce stade 5 à posteriori.

  • Cette classification de Salter est la plus simple et la plus couramment utilisé. D’autres classifications comme celle de Ogden qui décrit 20 types ou sous types ou plus récemment celle de Peterson rendent mieux compte d’atteintes plus rares du cartilage de conjugaison comme par exemple les avulsions péripheriques ou les désordres ischémiques mais sont d’utilisation peu courantes.


    3.2.2. Bilan d’imagerie

    La radiographie standard permet dans la grande majorité des cas de porter un diagnostic précis sur la lésion en cause moyennant une technique rigoureuse et une bonne connaissance de la traumatologie pédiatrique. Au terme du bilan radiographique, deux situations peuvent se poser. Dans la grande majorité des cas, le diagnostic est évident et rien ne s’oppose à une prise en charge thérapeutique adaptée. Parfois, le diagnostic reste difficile du fait du faible déplacement d’un fragment épiphysaire ou d’une fracture survenant sur une épiphyse peu ou pas ossifiée chez un enfant en bas âge. Enfin certaines localisations sont de diagnostic difficile.
    Dans ces circonstances, une imagerie complémentaire est justifiée dès la phase initiale. Trois localisations sont de diagnostics réputés difficiles :

  • L’extrémité inférieure du tibia peut être le siège de fracture triplane associant plusieurs types de Salter. L’utilisation d’une imagerie multiplanaire permet de confirmer le diagnostic et préciser le siège et l’importance des traits de fracture. Tomodensitométrie ou IRM peuvent être indifféremment utilisées. Aucune étude n’a été conduite pour comparer leurs valeurs respectives, et le choix dépend essentiellement de la disponibilité du plateau technique.
  • Au niveau du genou, les lésions épiphysaires pures sont rares mais pourvoyeuses de troubles de croissance fréquents, notamment au niveau de l’épiphyse proximale du tibia. Certains traits de fracture sont peu ou pas visibles sur des radiographies standard. L’IRM constitue une bonne indication à la phase initiale lorsque existe une clinique évocatrice associant hémarthrose et impotence fonctionnelle.
  • Au niveau du coude, une lésion de la chondro-épiphyse humérale distale peut être d’interprétation difficile notamment chez les enfants en bas âge. Il est des cas où même avec une expérience solide, le diagnostic lésionnel s’avère douteux. L’IRM permet alors une bonne analyse des lésions de l’épiphyse cartilagineuse notamment en cas de fracture du condyle externe .Le manque de disponibilité actuelle de cet examen laisse encore une place à l’examen radioscopique sous anesthésie générale ou l’arthrographie. Enfin rappelons que les clichés comparatifs ont peu de valeur dans la démarche du diagnostic. Ils s’avèrent en pratique souvent pourvoyeur de faux négatifs.


  • 3.2.3. Traitement à la période initiale


    3.2.3.1. Les lésions élémentaires

  • Les décollements épiphysaires (type Salter 1 et 2) relèvent d’une réduction du foyer de fracture aussi précise que possible. En cas de réduction imparfaite, certains défauts seront tolérables dans la mesure où le cartilage de croissance garde tout son potentiel. Il convient alors d’évaluer les possibilités de correction spontanée en fonction de l’âge, de la déviation angulaire, de son plan d’élection
  • Les sections du cartilage de croissance (type Salter 3 et 4). L’objectif est une réduction anatomique aussi précise que possible visant à empêcher la formation d’un pont d’épiphysiodèse . Pour cette raison, ces fractures justifient le plus souvent un abord chirurgical et une fixation par une ostéosynthèse légère. Il convient d’éviter une lésion supplémentaire de la physe ou de la virole périchondrale lors de cet abord chirurgical afin de ne pas rajouter une composante iatrogène au traumatisme.


  • 3.2.3.2. Les lésions complexes

    Elles sont de traitement initial difficile. Ici encore il faut restituer une anatomie aussi parfaite que possible en corrigeant les lésions simples associées. Lorsqu’une perte de substance du cartilage de croissance est observée en per opératoire, il est tentant de la combler au moyen d’un matériel d’interposition inerte tel qu’on le fait dans les désépiphysiodèses. En revanche lorsque l’épiphysiodèse est quasi certaine, et que l’enfant est proche de la fin de la croissance il peut être justifié, au niveau des membres inférieurs, de compléter l’épiphysiodèse et de réaliser une épiphysiodèse controlatérale afin de ne pas voir se développer un défaut angulaire ou une inégalité de longueur des membres inférieurs. Cette attitude est logique notamment dans les fractures du fémur distal du grand enfant. Dans tous les autres cas, seule une surveillance régulière va permettre de faire un bilan exact des lésions.


    3.2.4. Les épiphysiodèses

    Il s’agit d’un pont osseux reliant l’épiphyse et la métaphyse sur une étendue plus ou moins variable. Si l’épiphysiodèse intéresse tout le cartilage de conjugaison ou que la partie centrale elle entraînera un raccourcissement, si elle est paracentrale ou périphérique elle entraînera un raccourcissement et une désaxation.
    L’imagerie est fondamentale. Elle a plusieurs rôles, d’une part affirmer le diagnostic d’épiphysiodèse, d’autre part évaluer son retentissement.

  • Les clichés radiographiques objectivent à un stade précoce la perte de parallélisme des stries d’arrêt de croissance qui convergent vers le pont d’épiphysiodèse, ils décèlent également les anomalies d’axe, de longueur, et la désorientation de la plaque conjugale.
  • L’IRM permet un diagnostic précoce montrant la communication vasculaire épiphyso-métaphysaire. Elle précise la nature de type fibreux ou osseux du pont constitué. Enfin elle autorise une détermination précise de l’étendue du pont .A ce titre, l’IRM remplace avantageusement la tomodensitométrie. La scintigraphie osseuse reste un complément utile en complément de l’IRM. Elle donne une idée de l’activité métabolique du cartilage de croissance restant lorsque un protocole de désépiphysiodèse est envisagé.En effet, si la physe est hypofixante dans son ensemble, il y a peu de chance pour qu’une désépiphysiodèse permette une reprise de la croissance.
  • En acquisition tomographique, la scintigraphie peut localiser le pont osseux et en déterminer la surface relative.


  • 3.2.5. Traitement des épiphysiodèses

    Deux alternatives sont possibles, traiter la conséquence de l’épiphysiodèse au moyen d’une chirurgie parfois lourde et itérative ou traiter directement la cause au moyen d’une désépiphysiodèse.


    3.2.5.1. Traitement palliatif

    Il repose sur 3 principes, corriger le défaut d’axe, maintenir la correction, corriger l’inégalité de longueur. Ces gestes peuvent être plus ou moins combinés en fonction de la localisation et du résultat souhaité.


    3.2.5.1.1. Correction du défaut d’axe

    Elle se fait au moyen d’une ostéotomie. Celle ci peut être réalisée en extemporanée. Elle peut également être réalisée de façon progressive par un fixateur externe. Il est alors possible d’y associer un allongement du segment osseux.


    3.2.5.1.2. Maintien de la correction

    Lorsque l’atteinte du cartilage de croissance est partielle, l’épiphysiodèse doit être complétée dans le même temps opératoire afin d’empêcher une récidive de la déformation. Ceci peut se faire par une extension de l’ostéosynthèse jusque dans la physe ou par une technique d’épiphysiodèse classique de type agrafage ou par épiphysiodèse per cutanée.


    3.2.5.1.3. La correction de l’inégalité de longueur

    Elle s’impose dès lors que l’inégalité de longueur prévisible est supérieure à 2 cm. Elle se fait de 2 manières ;
  • Soit en bloquant la croissance d’une physe du membre sain controlatéral. Il existe des tables donnant en fonction de l’age la quantité de croissance résiduelle pour les filles et les garçons du cartilage de croissance fémoral distal et tibial proximal ce qui permet de choisir en fonction du sexe quel cartilage et à quel age devra être interrompu. Cette option est plutôt choisie pour des inégalités prévisionnelles de 2 à 3 cm.
  • Soit lorsque l’inégalité de longueur prévisionnelle est plus importante par des allongements osseux progressifs au moyen d’un fixateur externe. Les techniques de raccourcissement du segment osseux controlatéral sont peu utilisées.
  • Ces 2 techniques peuvent être combinées.


  • 3.2.5.2. Traitement curatif - Les désépiphysiodèses

    Le principe consiste à retirer le pont osseux, principal obstacle à la reprise de la croissance. Deux conditions sont indispensables à sa réalisation. D’une part l’existence d’une quantité suffisante de cartilage de croissance encore fonctionnel au niveau de la physe, d’autre part un bon accès du pont afin de permettre sa résection.
    Quelle que soit la technique envisagée, une localisation aussi précise que possible du pont d’épiphysiodèse est nécessaire au moyen notamment de l’IRM.
    Lorsque l’épiphysiodèse est latérale, l’abord direct du pont est possible sous contrôle de la vue et il est alors relativement facile de pratiquer une résection complète.
    Lorsque l’épiphysiodèse est centrale ou paracentrale, ce qui est le cas le plus fréquent, la réalisation est plus difficile afin de localiser parfaitement le pont et ne pas léser le cartilage de croissance restant. Deux voies d’abord sont possibles, la voie transmétaphysaire et la voie directe transphysaire en distraction. Après avoir réséqué le pont osseux entre épiphyse et métaphyse un matériel inerte comme par exemple du ciment chirurgical sera interposé pour éviter la récidive du pont osseux.

    Les indications entre un traitement palliatif et une désépiphysiodèse sont variables, dépendant de la localisation, de l’âge de l’enfant. Certaines indications sont cependant maintenant bien établies.
    Les désépiphysiodèses s’adressent essentiellement aux membres inférieurs à savoir le fémur distal, le tibia proximal, le tibia distal. Certaines désépiphysiodèses ont été réalisées au niveau du radius distal avec des réussites mitigées.
    L’indication de désépiphysiodèse ne peut se concevoir que lorsque l’enfant présente un cartilage de croissance restant encore actif sur le plan scintigraphique avec un pont de taille inférieur à 50 % de la surface globale du cartilage de croissance et un pronostic d’inégalité de longueur ou de défaut d’axe péjoratif. Ceci revient à considérer que cette technique est réservée à des enfants de moins de 11 ans d’âge osseux.
    La période idéale pour réaliser une telle intervention semble être le 18ième mois suivant la fracture initiale. En effet, il est important de s’assurer que le pont d’épiphysiodèse constitué a un retentissement clinique certain et qu’il n’est pas susceptible, en cas de pont fibreux, d’être rompu par la croissance résiduelle et n’avoir que des conséquences modestes.


    3.3. Enfants battus

    Silverman, radiologue, a décrit les critères radiologiques qui en présence de fractures chez l’enfant, doit faire penser à une possible maltraitance. Il s’agit en général de petits enfants amenés par un des parents à distance du traumatisme. L’histoire rapportée par les parents ne semble pas correspondre aux signes cliniques rencontrés.

    Il peut exister des signes cutanés évoquant des brûlures, des contusions, des hématomes d’âge différents. Des radiographies de l’ensemble du squelette retrouvent des calcifications ou des ossifications periostées au niveau des métaphyses. Des fractures de côtes peuvent exister. Ces fractures sont en général d’âge différent. Il faut rechercher des lésions extrasquelettiques oculaires, abdominales et surtout cérébrales. Un hématome sous-dural chronique peut être évoqué devant une anémie. Une scintigraphie osseuse peut remplacer des radiographies du squelette complet permettant de ne demander des radiographies que sur les zones d’hyperfixation. Au moindre doute un scanner cérébral permettra de rechercher un éventuel hématome sous dural. La suspicion d’une maltraitance doit entraîner un signalement au procureur ou au juge pour enfant permettant d’obtenir un ordre de garde nécessaire à l’établissement d’un bilan médical et social.


    3.4. Fractures pathologiques


    3.4.1. Fragilité osseuse constitutionnelle

    L’ostéogenèse imparfaite communément appelée maladie de Lobstein est la plus fréquente des fragilités osseuses constitutionnelles. Elle peut s’accompagner, mais pas toujours, à une teinte bleutée des sclérotiques. Il faut rechercher l’existence d’une éventuelle surdité. Elle représente un diagnostic différentiel du syndrome des enfants battus. Les os sont en général très ostéoporotiques, avec des corticales fines. Il s’agit en général de fractures plutôt diaphysaires. Les corps vertébraux présentent un aspect aplati et biconcave.
    Il peut s’agir parfois de formes très frustres ou le diagnostic d’ostéogenèse imparfaite sera difficile à établir. Les formes sévères avec fractures itératives ont vu leur pronostic se modifier depuis l’emploi des diphosphonates qui en renforçant la solidité de l’os limite le nombre des fractures. es fractures, dans cette affection, consolident dans des délais normaux.
    Un traitement chirurgical qui utilise des clous téléscopiques, qui s’allongent avec la croissance de l’enfant, peut être proposé dans les formes sévères.


    3.4.2. Fractures sur tumeurs

    Une fracture peut être révélatrice d’une tumeur. Dans ces cas il s’agit en général d’une tumeur bénigne. Les tumeurs bénignes qui se révèlent par une fracture pathologique sont essentiellement les kystes essentiels et les fibromes non ossifiant dans leurs localisations tibiales distales. De nombreuses autres tumeurs peuvent être révélées par une fracture (dysplasie fibreuse, kyste anévrysmal, tumeurs malignes ….) mais il s’agit d’un mode de découverte beaucoup plus rare. Une fracture peut par contre émailler le cours d’une tumeur connue et traitée. Ainsi une tumeur maligne où l’os est fragilisé par la biopsie, la chimiothérapie et l’immobilisation peut se compliquer d’une fracture.
    On peut rapprocher de ce cas de figure les fractures survenant sur os ayant subi une irradiation.


    3.4.3. Fractures et infection osseuse

    Les fractures survenant sur un os ostéomyélitique sont devenues très rares non pas que cette affection ait disparu mais par ce que le diagnostic est fait plus précocement et le traitement antibiotique entrepris plus rapidement.

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