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Troubles du comportement chez l’enfant et l’adolescent (39)
F. Poinso - Juin 2005 (mise à jour : année universitaire 2006-2007)



1. Introduction 

Nous traiterons ici successivement le Trouble Oppositionnel avec Provocation (TOP), le Troubles des Conduites (TC), le Trouble Hyperactif avec Déficit de l’Attention (THADA), les particularités du Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) chez l’enfant, la crise d’adolescence, enfin les troubles du comportement liés à l’émergence de la schizophrénie ou de la maladie bipolaire.
En annexe sera traitée l’anxiété de séparation chez l’enfant.


2. Trouble oppositionnel avec provocation (TOP)


2.1. Description clinique

Il s’agit de comportements provocateurs, coléreux, marqués par une intolérance à la frustration importante. Ces enfants (surtout entre 6 et 10 ans) courent le risque d’avoir des comportements de plus en plus anti-sociaux. Ils ne parviennent pas à respecter les règles collectives, et sont pris dans un cercle vicieux de rejet et d’exclusion, qui aggrave leur sentiment d’injustice et leurs revendications.
Pour évoquer un TOP, il faut une certaine durée (au moins 6 mois) qui montre qu’il s’agit déjà d’une organisation de la personnalité et non de réactions ou de périodes passagères.
Ce trouble entraîne des difficultés scolaires et sociales importantes. Il entraîne secondairement une faible estime de soi chez ces enfants, et parfois des sentiments dépressifs. Les mécanismes de lutte contre la dépression (déni de la dépression) renforcent encore l’agitation.


2.2. Diagnostic différentiel

Le trouble des conduites est plus tardif, il succède souvent à un trouble oppositionnel avec provocation de l’enfance. Il est plus nettement caractérisé par l’adoption de conduites antisociales régulières.
Il faut différencier le TOP d’une véritable dépression chez l’enfant. La dépression est plutôt le fait d’expériences de séparation ou de perte, alors que le TOP est plutôt le résultat de l’intolérance à la frustration et de la carence éducative.
Il faut aussi différencier le TOP du trouble Hyperactivité avec Déficit de l’Attention (cf infra).


2.3. Evolution

Spontanément ce trouble peut évoluer favorablement (25%), mais le risque est une chronicité, un passage à un trouble des conduites (cf infra), ou une comorbidité avec des sentiments dépressifs. Le recours à des substances toxiques est fréquent à l’adolescence, du fait du malaise, de l’impulsivité, et de la provocation.


2.4. Traitement

Comme le trouble des conduites que nous allons décrire ensuite, le TOP n’est pas une véritable pathologie psychiatrique. Cependant l’intérêt de sa description sur un mode médical est la compréhension de l’enchaînement psychopathologique qui peut permettre une prévention de type psychoéducatif, en y associant en premier lieu la famille.
Le traitement associe une guidance familiale, des mesures d’accompagnement social, pour lesquelles il faut obtenir la meilleure alliance avec la famille possible.
Pour l’enfant ou l’adolescent lui-même, un soutien psychologique, ou psychopédagogique, ainsi que le traitement des comorbidités, sont utiles.


3. Trouble des conduites (TC)


3.1. Description clinique

Ce trouble commence plutôt à l’adolescence, bien qu’il y ait des formes précoces (avant 10 ans). Il peut succéder à un TOP, ou constituer des difficultés nouvelles contemporaines du processus de la puberté et de l’adolescence. Il est plus fréquent chez les garçons. Le trouble des conduites associe un certain nombre de conduites agressives, qui sont répétitives et qui s’aggravent progressivement : violences physiques, destruction de biens, cruauté envers des personnes vulnérables, des enfants ou des animaux.
La désinsertion sociale et scolaire est de plus en plus importante au fil du temps. Le recours à des substances illicites est fréquent.
Parallèlement se font jour des sentiments de dévalorisation et de faible estime de soi, alternant avec des sentiments de toute-puissance et d’injustice. Du fait de la dévalorisation, des impasses dans les conduites sociales, et aussi de l’impulsivité et de la colère, ces adolescents ont un fort risque de passage à l’acte suicidaire.
Le milieu familial est le plus souvent en grande difficulté : carence d’autorité, peu de possibilités d’identifications positives, peu de ressources économiques ou culturelles.


3.2. Diagnostic différentiel

Ce trouble comporte divers passages évolutifs : dépression, angoisse, toxicomanie… Il faut surtout rechercher une pathologie psychiatrique sous-jacente, car le traitement sera alors très différent : émergence de troubles de l’humeur (maladie bipolaire, état maniaque atypique) ou d’une schizophrénie.


3.3. Evolution

Malgré la gravité de ces conduites, il existe de bonnes évolutions, car il s’agit de manifestations contemporaines des remaniements de l’adolescence. Certains adolescents parviennent à construire leur personnalité de manière plus harmonieuse, à l’occasion de rencontres avec des adultes structurants, ou en s’engageant dans des voies qui leur conviennent.
Le pronostic est d’autant plus mauvais que le trouble a commencé tôt, qu’il succède à un TOP (argument sur la défaillance précoce et continue de l’environnement en général), et que les conduites ont tendance à enfermer l’adolescent dans des rôles marginaux : toxicomanie, délinquance.


3.4. Traitement

Il est difficile car les adolescents sont méfiants, réticents voire hostiles devant les propositions de soin. Il faut pouvoir travailler dans différentes directions à la fois : soutien et guidance des familles, aide scolaire, psychothérapies de soutien, ou parfois psychothérapies plus structurées quand le contact est mieux établi.
Chez certains adolescents, il peut être licite de proposer certains traitements : neuroleptiques sédatifs, anticonvulsivants, pour soulager l’agressivité et l’impulsivité.
Il faut aussi traiter les co-morbidités (dépression, toxicomanie).


4. Trouble hyperactivité avec déficit de l’attention (THADA)


4.1. Description clinique

Il s’agit d’un syndrome caractérisé par l’association dans des proportions variables d’une hyperactivité avec impulsivité et d’un trouble de l’attention. On peut décrire un type mixte, un type inattention prédominante et un type hyperactivité/impulsivité prédominant.


4.2. L’hyperactivité

L’enfant est agité quasiment en permanence, il ne tient pas en place. Il est impulsif à la fois sur le plan moteur : gestes rapides, irréfléchis, parfois mal coordonnés, et sur le plan psychique : réponses immédiates, en classe l’enfant n’arrive pas à attendre son tour pour répondre.
Il y a une labilité émotionnelle, avec des bouffées de colère possibles en cas de frustration.
L’hyperactivité n’est pas une réaction brève, c’est une modalité stable dans le temps. Elle doit être présente dans au moins deux situations : à la maison ou à l’école. Dans le cas contraire ce serait une réaction à un environnement spécifique.
Du fait de l’agitation et de l’impulsivité, l’enfant parvient mal à respecter les règles. Il s’y associe souvent secondairement une agressivité avec provocation.


4.3. Le déficit de l’attention

L’attention est une fonction complexe, qui se construit au fur et à mesure du développement jusqu’à l’âge adulte. L’attention peut être diminuée dans de nombreuses circonstances : événements préoccupants, indisponibilité psychique, anxiété, dépression. Dans le THADA on postule l’existence d’un trouble de l’attention relativement indépendant des circonstances extérieures, à base neurophysiologique.
L’enfant ne parvient pas à faire attention aux détails. Il semble ne pas écouter quand on s’adresse à lui directement ; il se laisse distraire par des stimuli extérieurs, il n’arrive pas à organiser son travail ou même ses jeux. Il ne se conforme pas aux consignes, a des oublis fréquents dans la vie quotidienne ou scolaire.
Ce trouble entraîne des altérations dans le domaine social, scolaire ou professionnel. Certains de ces symptômes étaient présents avant l’âge de 7 ans.


4.4. Etiologie

Des substrats neurophysiologiques ont été postulés. Sur le plan familial on trouve un risque accru chez les frères et sœurs d’un sujet présentant ce syndrome. On trouve aussi de manière significative des facteurs psycho-sociaux.


4.5. Diagnostic différentiel

Il faut différencier le THADA : de troubles anxieux, d’un état maniaque (chez l’adolescent), d’un trouble des conduites, d’autres troubles des apprentissages. La difficulté tient au fait qu’il y a beaucoup d’associations possibles avec ce syndrome.


4.6. Evolution

Ce trouble qui apparaît dans l’enfance peut persister à l’adolescence et même à l’âge adulte, dans environ 15% des cas. Mais il peut aussi disparaître à la puberté. Le trouble de l’attention est plus lent à se résorber que l‘hyperactivité.
Le pronostic tient à l’inadaptation possible de l’enfant à la fois en milieu scolaire et en famille. Cela aboutit à des difficultés d’apprentissage et à des troubles du comportement. A l’adolescence un trouble des conduites, avec abus de substances toxiques, peut dans les plus mauvais cas succéder au THADA.


4.7. Traitement

En première intention le traitement associe guidance parentale et psychothérapie de soutien. Un abord cognitif et comportemental est souvent utilisé par ceux qui décrivent ce syndrome. Les psychothérapies d’inspiration psychanalytique s’appuieront plutôt sur les racines conscientes et inconscientes de l‘instabilité (angoisse, culpabilité, mécanismes de lutte contre la dépression). Dans tous les cas la cohérence éducative et affective des parents doit être soutenue.
Il existe des traitements médicamenteux de ce syndrome :
  • Psychostimulants : dérivés amphétaminiques, tels que méthylphénidate (Ritaline, Concerta LP).
  • Les antidépresseurs peuvent être parfois utilisés, d’autant plus quand le THADA s’associe à des troubles dépressifs ou anxieux : tricycliques : clomipramine (Anafranil) ; sérotoninergiques : sertraline (Zoloft), à partir de 6 ans.


  • 5. Les particularités des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) chez l’enfant et l’adolescent

    Les troubles obsessionnels compulsifs étaient auparavant décrits dans le cadre d’une structure névrotique, la névrose obsessionnelle. Cependant certains troubles obsessionnels et compulsifs peuvent exister dans d’autres organisations psychologiques que la névrose. Chez l’enfant il existe des troubles de type obsessionnel, alors que la structure névrotique, qui se construit et se stabilise après la puberté jusqu’au début de l’âge adulte, n’est pas encore un cadre pertinent.

    5.1. Description clinique

    Le TOC est caractérisé par deux types de symptômes, dont l’un peut être prédominant par rapport à l’autre :
  • des obsessions : idées, pensées, images, qui sont vécues comme inadaptées, inappropriées, s’imposant au sujet qui les vit avec souffrance mais qu’il reconnaît comme sa propre pensée, et qui lui apparaissent liées à l’angoisse
  • des compulsions, qui sont des comportements répétitifs de lavage, de rangement, de vérification, ou qui sont des actes mentaux tels que compter, répéter des phrases ou des mots dans sa tête, dans le but de diminuer la tension ou l’anxiété.


  • 5.2. Epidémiologie

    La prévalence chez les enfants et les adolescents est comprise entre 0,5 et 3% de la population. Les premiers symptômes apparaissent souvent vers 10 ans dans les formes pré pubères, mais il y a des formes plus précoces. Beaucoup d’enfants et d’adolescents éprouvent de la honte devant de tels symptômes et n’évoquent pas spontanément leurs troubles.


    5.3. Psychopathologie

    Selon les théories psychanalytiques, la névrose obsessionnelle est un aménagement défensif contre l’angoisse. L’angoisse est liée à une lutte contre l’émergence des pulsions, en particulier agressives et sexuelles, à partir de la problématique oedipienne. Elle est fortement réactivée par la puberté et l’adolescence.
    Dans certains troubles graves de la personnalité de l’enfant, des angoisses préœdipiennes peuvent aussi être à l’origine de rituels, d’obsessions et de compulsions.
    Il peut exister une composante familiale, avec une part d’imitation et d’apprentissage implicite de stratégies contre l’anxiété.


    6. La crise d’adolescence

    On appelle crises des moments de remise en question des équilibres acquis, quand ces remises en question sont rapides et à l’origine de manifestations psychologiques ou comportementales importantes. Cela correspond évidemment bien à certaines périodes de l’adolescence. Au début de l’adolescence on décrit ainsi la crise pubertaire qui témoigne des changements rapides des repères corporels (croissance, différenciation sexuelle), des pulsions (augmentation importante de la pulsion sexuelle et de l’agressivité), des relations avec les autres (revendication d’autonomie).
    L’adolescence n’est pourtant pas en elle-même synonyme de crise au sens de comportements anti-sociaux, de ruptures brutales, ou de malaise psychologique intense. Tout dépend de la souplesse des investissements psychiques et des mécanismes de défense, et aussi de la qualité de l’environnement. Cependant l’adolescent ne peut pas non plus faire l’impasse sur ces processus de changement, car l’immobilité serait alors inadaptée face à la sexuation et à ses nouvelles capacités cognitives et relationnelles.


    6.1. La crise pubertaire

    Elle est présente dans les deux sexes. L’adolescent doit assumer les transformations corporelles et il traverse une période de doute sur son identité physique. Il craint d’être observé, mais il a aussi besoin d’être rassuré. Il s’observe lui-même longuement dans le miroir.
    La tension génitale trouve provisoirement une issue dans la masturbation, mais le rapport au plaisir est complexe, source de culpabilité, de même que les fantasmes qui lui sont associés. L’adolescent doit apprendre à gérer, à organiser ses pulsions et à trouver des possibilités de satisfaction. Il y a une phase d’apprentissage de ce qui est socialement acceptable et de ce qui ne l’est pas. L’identité sexuelle passe par des identifications nouvelles aux adultes. A l’adolescence se pose aussi le choix de l’orientation sexuelle (hétéro ou homosexuelle).


    6.2. La crise d’originalité

    C’est la forme la plus aigüe du désir d’originalité propre à l’adolescence. Elle peut être déclenchée par des événements tels que séparations, déceptions, sentiment d’incompréhension de la part de l’entourage. Elle peut parfois être spectaculaire et faire redouter des idées délirantes. Mais elle n’est pas permanente, elle présente des fluctuations et elle ne coupe pas l’adolescent de toute relation amicale ou sociale. Il s’agit souvent de modes auxquelles l’adolescent se rattache (l’originalité dans la conformité).
    On repère une révolte contre le monde adulte qui est une recherche d’identité propre et d’affirmation de soi.


    6.3. La crise juvénile

    On distingue des crises juvéniles simples dans lesquelles il existe des sentiments dépressifs, parfois des conduites d’échec. Mais celles-ci restent limitées, l’adolescent exprime des difficultés et une souffrance dans certains secteurs mais d’autres secteurs sont sauvegardés.
    Au contraire dans les crises juvéniles sévères, l’image de soi est effondrée, la morosité de l’adolescence peut laisser place à une véritable dépression.
    Le tableau clinique peut s’organiser en :
    névrose d’inhibition, à la fois sur le plan intellectuel et sur le plan relationnel, avec souvent des traits phobo-obsessionnels
    névrose d’échec, qui organise plus ou moins consciemment le sabotage de la scolarité, des relations affectives.
    Le diagnostic différentiel se pose parfois avec une schizophrénie débutante.
    Le recours à l’agir et les passages à l’acte :
    Cette période de crise s’accompagne souvent de passages à l’acte, favorisés par l’impulsivité adolescente et l’agressivité, dont l’origine est en partie biologique (augmentation de la testostérone).
    Le passage à l’acte peut être hétéro- ou auto-agressif (auto-mutilations, tentatives de suicide).
    Il permet de faire baisser la tension. Il est vécu comme une issue à des sentiments de colère, d’angoisse ou d’impuissance. Cela peut s’appliquer aux tentatives de suicide, également au recours à des substances toxiques, ou encore aux conduites à risque.
    En ce qui concerne les tentatives de suicide, il est important de distinguer celles qui sont des passages à l’acte impulsifs, de celles qui sont liées à une dépression grave, ou de celles qui surviennent dans le cadre d’une schizophrénie débutante.

    7. Les troubles du comportement liés à l’émergence de la maladie maniaco-dépressive ou de la schizophrénie

    A l’adolescence peuvent apparaître des troubles du comportement et d’autres symptômes psychiatriques liés à des formes débutantes de la maladie maniaco-dépressive ou de la schizophrénie. Ce sont des étiologies redoutées du fait de la gravité de ces maladies et de leur caractère chronique, nécessitant un traitement souvent pour la vie entière. Cependant l’émergence de ces maladies est rare dans la première phase de l’adolescence, il s’agit plutôt de maladies apparaissant chez le grand adolescent ou le jeune adulte.
    Le risque suicidaire est important dans les deux types de maladie. Il doit être systématiquement évalué.


    7.1. Débuts à l’adolescence de la maladie maniaco-dépressive

    Les formes bipolaires apparaissent plus tôt que les formes unipolaires. Chez les adolescents les formes de début sont souvent des épisodes maniaques atypiques, c’est-à-dire qu’il y a souvent des idées délirantes qui peuvent être au devant du tableau clinique, avec une exaltation de l’humeur, plutôt qu’un état maniaque caractéristique. Parfois l’épisode inaugural est une dépression majeure associée à des idées de culpabilité ou à des conduites d’échec, ou à des angoisses massives concernant le corps.
    On décrit plus particulièrement à l’adolescence des états mixtes (manie dysphorique).
    Comme pour les adultes, du fait de la composante héréditaire (8% des apparentés de premier degré des patients bipolaires présentent la même pathologie), la recherche d’antécédents familiaux est importante.
    A partir d’un premier épisode à l’adolescence l’évolution est variable : formes unipolaires, formes bipolaires ; épisodes rares, épisodes fréquents (cycles rapides s’il y a au moins 4 épisodes thymiques par an).
    La cyclothymie est caractérisée par la survenue de plusieurs épisodes avec symptômes hypomaniaques et/ou dépressifs, pendant au mois 1 an pour les adolescents (2 ans pour les adultes). Elle peut être induite comme pour la maladie maniaco-dépressive, par les anti-dépresseurs ou d’autres médicaments stimulants. Elle évolue fréquemment à l’âge adulte vers un trouble bipolaire de type I ou II.


    7.2. Début à l’adolescence de la schizophrénie

    Comme la maladie maniaco-dépressive, la schizophrénie peut apparaître à l’adolescence, à partir de 15 ans. Rarement elle peut débuter avant 15 ans. Il y a des formes, exceptionnelles, encore plus précoces (avant 10 ans). On parle alors de schizophrénie infantile.
    Les formes de début ne sont pas très différentes de l’adulte, mais la crise d’adolescence, les comportements exacerbés ou impulsifs, ou au contraire la morosité à l’adolescence, rendent souvent le diagnostic difficile.
    On décrit des débuts brutaux dont la forme la plus typique est la bouffée délirante aigüe (BDA). Mais toute BDA n’est pas une porte d’entrée dans la schizophrénie. En effet dans un tiers des cas seulement la bouffée délirante inaugure un trouble chronique : schizophrénie, maladie maniaco-dépressive, psychose schizo-affective.

    Au contraire le début peut être insidieux : dépression atypique, froideur des affects, thématique délirante mal systématisée (sentiments de persécution, de possession), angoisse dépersonnalisante avec des troubles de l’identité, en particulier de l’identité sexuelle.
    Parmi les formes cliniques, la schizophrénie hébéphrénique apparaît plus précocément (entre 15 et 20 ans) que la schizophrénie paranoïde. Le début est souvent progressif, avec un délire pauvre ou apparemment absent, mais une dissociation présente dans les trois domaines, psychique, affectif et comportemental. L’évolution est souvent péjorative : c’est une forme plus résistante aux traitements, évoluant vers un déficit de plus en plus important, un repli social majeur.
    Le diagnostic de la schizophrénie à l’adolescence doit être mûrement posé, il est très important de ne pas formuler ce diagnostic par excès car les conséquences familiales, sociales, ainsi que les effets secondaires possibles des traitements, sont majeurs. Mais il ne faut pas non plus trop tarder à entreprendre des prises en charge adaptées car la durée de la période de maladie sans traitement est un facteur de mauvais pronostic.
    De manière générale, un début précoce est un facteur de mauvais pronostic, ainsi que le début insidieux plus fréquent à l’adolescence qu’à l’âge adulte.


    8. Annexe : anxiété de séparation chez l’enfant

    L’anxiété de séparation est un phénomène normal chez le jeune enfant, qui acquiert progressivement la capacité à supporter la séparation d’avec les figures d’attachement. L’enfant anticipe au fur et à mesure de son développement psycho-affectif les retrouvailles ; dans les conditions normales il supporte des temps de séparation de plus en plus longs, grâce à la meilleure stabilité des représentations internes (mentales) des adultes de référence.


    8.1. Description clinique

    L’anxiété de séparation devient un trouble, lorsqu’elle est excessive par rapport au développement normal. On parle d’anxiété de séparation au sens de la pathologie à partir de 6 ans, bien qu’il existe des formes plus précoces. Pour faire ce diagnostic, ce trouble doit avoir commencer avant 18 ans, et il doit durer au moins 4 semaines.
    Il entraîne une détresse excessive lors des séparations ou des départs du domicile et peut altérer le fonctionnement social ou scolaire. L’enfant ou l’adolescent redoute la disparition des personnes de son entourage, imagine qu’il pourrait en être séparé durablement. Il peut refuser de dormir seul, d’aller chez des camarades et parfois d’aller à l’école (phobie scolaire). Parfois l’enfant fait des cauchemars à thème de séparation. Il peut s’y associer d’autres manifestations d’anxiété : peurs diverses, manifestations de stress (douleurs abdominales, céphalées).


    8.2. Epidémiologie

    Ce trouble concerne environ 3% des enfants à l’école primaire, et 1% des adolescents au collège. Il n’y pas de différence nette entre les garçons et les filles.


    8.3. Diagnostic différentiel

    L’anxiété de séparation n’est pas pathologique chez le jeune enfant (au moins jusqu’à 3 ans) même s’il existe des enfants plus ou moins prêts à se séparer de leurs parents. Cela dépend des relations précoces parents-enfants, de l’expérience de la socialisation (crèche).
    Le trouble anxieux généralisé n’est pas spécifiquement centré sur les séparations.
    Les « phobies scolaires » sont plutôt des refus scolaires, conséquences d’une anxiété de séparation pathologique. Cependant il existe parfois un mécanisme véritablement phobique : anxiété lié à une situation particulière à l’école (camarades, professeurs, cantine, sport…).
    Il faut différencier l’anxiété de séparation de la dépression chez l’enfant.


    8.4. Traitement

    Il faut aborder l’anxiété de séparation, mais prendre en compte aussi d’autres troubles anxieux et dépressifs éventuellement associés. Il ne faut pas négliger les conséquences du trouble sur la vie personnelle de l’enfant (refus scolaire) et sur la vie familiale : réorganisation parfois pathologique.
    On peut proposer différentes formes de psychothérapie individuelle, mais aussi parfois thérapie familiale, ou encore relaxation.
    Les antidépresseurs sérotoninergiques peuvent être efficaces (AMM à partir de 15 ans). La sertraline (Zoloft) a une AMM dans cette indication à partir de 6 ans.


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