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Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescription utiles et inutiles (4)
P. Gerbaux, M. Drancourt, J. Boucraut, J. Hassoun, F. Roux - Décembre 2005



Objectifs du cours :
1. Citer les principes de contrôle des prescriptions inutiles d’examens paracliniques.
2. Décrire le cheminement de la démarche médicale (dite hypothético-déductive).
3. Citer les étapes menant à la décision de prescription d’examens paracliniques.
4. Reconstituer et interpréter les performances d’un test paraclinique à partir d’un tableau à double entrée.




Avis aux étudiants
Il s’agit d’un outil de travail élaboré par les enseignants qui doit servir de référence documentaire. Il est malheureusement très probablement imparfait et certaines références complémentaires sont proposées au cours du texte. Il s’est adapté au nouveau programme, il doit être considéré comme évolutif. Il développe les grands principes régissant l’utilisation des examens complémentaires et souligne certains côtés pratiques : comment se déroule un examen ? Quels sont les inconvénients possibles, afin d’en informer le patient ?



1. Introduction : prescriptions utiles et inutiles

P. Gerbaux
La notion d’examen paraclinique (test) inutile est récente en médecine. Elle est liée à la fois à l’explosion des tests disponibles (engendrant la multiplication de leur utilisation) et à l’importance des coûts de santé dépassant 10% du produit national brut dans un contexte économique précaire. Les dépenses faites pour les soins diminuent d’autant les possibilités de dépenses pour la prévention. Les médecins sont directement impliqués dans l’existence des coûts (ils sont les prescripteurs), ils devraient donc être à même de s’assurer que ces coûts sont justifiés.


1.1. Les tests d’imagerie médicale et de laboratoire

Ils représentent environ 40% des dépenses de santé. Ils sont sous le contrôle direct des médecins. Ils sont sur-consommés. Une étude réalisée en 1999 aux USA a montré dans les services d’urgence que six milliards de dollars pourraient être économisés si les prescriptions étaient rationalisées (i.e., suppression des tests inutiles sans diminution de la qualité des soins délivrés). Il existe onze principes de base permettant de s’assurer d’une utilisation rationnelle (utile) des examens paracliniques :
1. Déterminez l’utilité diagnostique ou thérapeutique d’un test avant de le prescrire.
2. Sachez combien coûtent les tests que vous utilisez.
3. Basez vous sur des données scientifiques pour prescrire des examens paracliniques.
4. Evitez les prescriptions « réflexes ».
5. Réévaluez régulièrement vos protocoles (et donc vos connaissances).
6. Ne prescrivez pas d’examens paracliniques à but « médico-légal ». C’est inutile.
7. Evaluez votre utilisation des examens paracliniques dans structure.
8. Ne prescrivez pas d’examens paracliniques par curiosité intellectuelle. Cela coûte cher.
9. Réévaluez régulièrement les bilans systématiques d’hospitalisation.
10. Connaissez les examens paracliniques afin de pouvoir choisir.
11. Supprimez les demandes d’examens paracliniques quand elles deviennent inutiles.


1.2. Le processus de contrôle des prescriptions inutiles

Ce processus est standardisé. Il sert à évaluer des coûts dans différents domaines. Son but est de traquer l’inutile pour le supprimer et rendre l’entreprise plus performante. Le système de santé est une entreprise gigantesque, le premier employeur de France.
  • Déterminez les coûts engendrés par vos prescriptions paracliniques (coût unitaire * nombre).
  • Sélectionnez cinq à dix examens paracliniques de coût total élevé, pour lesquels il existe des alternatives, et qui vous semblent trop prescrits
  • Pour chaque examen, mettez en place une formation pour les prescripteurs (rationalisez).
  • Formez et contrôlez, faites un retour sur l’évolution des prescriptions.
  • Recommencez avec les tests les plus dépensiers.


  • 1.3. La démarche hypothético-déductive

    C’est le nom de la méthode de raisonnement des médecins. Elle consiste à formuler des hypothèses diagnostiques et à les affirmer ou les infirmer. Dès le recueil de l’âge, du sexe et du motif de consultation, des hypothèses (dites primaires ou précoces) sont formulées. L’interrogatoire et l’examen clinique vont servir à éliminer certaines de ces hypothèses, éventuellement à en formuler de nouvelles. Si le médecin aboutit à un diagnostic ou des hypothèses suffisamment proches pour avoir la même attitude thérapeutique, il va pouvoir traiter le patient sans avoir à recourir à la paraclinique. Parfois, ces hypothèses (dites secondaires ou intermédiaires) vont justifier la réalisation d’examen(s) clinique(s) afin d’identifier (ou d’écarter) les pathologies nécessitant des thérapeutiques spécifiques. Ainsi, 30% des patients se présentant dans un service d’urgence avec une douleur abdominale repartiront avec le « diagnostic » de « douleur abdominale d’origine indéterminée ». Toutefois, les diagnostics « spécifiques » nécessitant des thérapeutiques particulières (comme la pancréatite, l’infarctus du myocarde inférieur, l’occlusion, la grossesse extra-utérine, etc.) auront été éliminés. Les hypothèses formulées à tous ces stades sont dépendantes des connaissances livresques du médecin, mais aussi de son expérience clinique qui va modifier la formulation initiale des hypothèses (voir schéma 1).






    1.4. Le processus de prescription d’examen paraclinique

    Les (mé)connaissances médicales, l’habitude, la « politique du service » ou de l’hôpital, les raisons médico-légales, les demandes des patients sont autant de raisons pouvant amener à prescrire un examen paraclinique. Ces examens paracliniques ne devraient être demandés que pour améliorer l’évolution du patient. Ils peuvent être dangereux. Ils peuvent être douloureux, causer des complications parfois vitales, et entraîner des erreurs. Un faux négatif va rassurer et faire perdre du temps. Un faux positif va entraîner investigations et traitements parfois délétères. On estime que 30% des examens paracliniques réalisés sont inutiles. La prescription ne devrait se faire qu’après discussion avec le patient. Le médecin est sensé devoir le guider et expliquer l’utilité du test, ainsi que ses potentiels effets secondaires. Cela nécessite que le médecin connaisse le test, et que ce test soit utile. Dans un tiers des cas, ces conditions ne sont pas remplies. De plus, il est difficile d’expliquer chaque examen à une population ne possédant aucune culture médicale. Il existe toutefois un intermédiaire entre l’explication et l’étude de chaque cas et la prescription systématique de certains examens. C’est l’utilisation et l’application des guides de bonnes pratiques cliniques (RMO, conférences de consensus ou d’experts), qui permettent de « classifier » les patients en groupes où les examens sont utiles ou inutiles. Il persiste toutefois toujours des classes intermédiaires, où la décision relève d’une analyse au cas par cas. Ces recommandations ne sont en effet pas applicables à tous les cas. Elles ne sont que des guides généraux.


    1.5. La décision de prescrire un examen paraclinique

    Cette décision est (normalement) le fruit d’une réflexion du praticien devant son patient. Elle repose sur cinq questions que se pose successivement le médecin qui essaye d’identifier si la prescription a une utilité pour son patient. Le processus de prescription d’une thérapeutique est le même.
  • Pourquoi demander cet examen paraclinique ? Votre motivation peut être sociale, diplomatique (le patient le demande, tout le monde le fait, etc.), ou médicale (recueil d’une information utile pour améliorer le patient). Si votre motivation n’est pas médicale, interrogez vous sur votre métier.
  • Quelle est la question posée à l’examen ? Un examen paraclinique n’est utile que s’il augmente votre capacité à prendre la décision (diagnostique ou thérapeutique) appropriée. Si toutes vos hypothèses mènent à la même décision pratique, l’examen est inutile.
  • Cet examen peut-il répondre à cette question ? Les examens sont imparfaits, avec des faux positifs et des faux négatifs. Ils peuvent répondre à certaines questions, pas à d’autres. Il faut connaître leurs limites…
  • Le bénéfice attendu de la réponse est-il plus grand que le risque potentiel de l’examen demandé ? La question la plus difficile… Il faut prendre une décision sans connaître le résultat du test. Puis évaluer le pourcentage de chance qu’a le résultat du test de vous faire changer de décision. Puis multiplier ce pourcentage par le bénéfice qu’apportera au patient ce changement de décision. On obtient le bénéfice net attendu pour le patient. Il faut ensuite déterminer le risque attendu pour le patient (réalisation du test, faux positifs et faux négatifs). Puis comparer le bénéfice net attendu et le risque attendu pour vérifier s’il y a un bénéfice net réel. Difficile, non ?
  • Le bénéfice attendu de la réponse est-il justifié par le coût de l’examen ? Le patient peut-il supporter le coût du test (assurance, mutuelle, etc.) ? ou ses conséquences (complications, hospitalisation, etc.) ?


  • 1.6. La notion de performance d’un examen

    (ou « pourquoi fait-on des statistiques en PCEM1? »).
    La notion de seuil. La prescription d’examens paracliniques repose sur la probabilité d’existence des pathologies (les hypothèses). Devant une situation clinique, la probabilité d’existence d’une pathologie varie de 0% à 100%. Toutefois, le médecin ne va pas systématiquement prescrire des examens paracliniques. Il va le faire seulement si la probabilité est assez importante pour que l’examen paraclinique ait une chance d’être utile. Si la suspicion diagnostique est trop faible, le médecin va écarter l’hypothèse sans réaliser d’examen paraclinique. Si la probabilité est très forte (« quasi-certaine »), il va retenir le diagnostic comme certain. L’examen paraclinique devient là aussi inutile. Par contre, en cas de doute, il se servira de l’examen paraclinique pour affirmer (ou infirmer) son hypothèse. Il y a donc un seuil en dessous duquel le test est inutile car la pathologie est très peu probable, et un seuil au-dessus duquel l’examen paraclinique est inutile car la pathologie est certaine (voir schéma 2).





    Les performances des examens paracliniques. A partir d’un tableau 2X2, elles sont exprimées en valeurs prédictives (lignes) ou en sensibilité – spécificité (colonnes). Ce sont des pourcentages (en %)


    Pathologie présente
    Pas de pathologie
    Examen paraclinique positif
    VP (vrais positifs)
    FP (faux positifs)
    Examen paraclinique négatif
    FN (faux négatifs)
    VN (vrais négatifs)

    En ligne :
  • Valeur Prédictive Positive (VPP, en %) = VP/(VP + FP)
  • La VPP exprime la probabilité d’avoir la pathologie si l’examen paraclinique est positif.
    Une VPP à 100% signifie : l’examen est positif ; donc le patient est malade.
  • Valeur Prédictive Négative (VPN, en %) = VN/(VN + FN)
  • La VPN exprime la probabilité de ne pas avoir la pathologie si l’examen paraclinique est négatif. Une VPN à 100% signifie : l’examen est négatif ; donc le patient n’est pas malade.
    En colonne :
  • Sensibilité (en %) = VP/(VP + FN), soit (malades à examen positif / malades). La sensibilité exprime la probabilité d’avoir un examen paraclinique positif en présence de la pathologie. Une sensibilité à 100% signifie : le patient est malade ; donc l’examen est positif.
  • Spécificité (en %) = VN/(VN + FP), soit (non malades à examen négatif / non malades). Elle exprime la probabilité d’avoir un examen paraclinique négatif en l’absence de pathologie. Une spécificité à 100% signifie : le patient n’est pas malade ; donc l’examen est négatif.
  • La sensibilité et la spécificité vont à l’encontre de la démarche médicale : si l’on savait si le patient est ou non malade, on n’aurait pas besoin de réaliser le test !
  • Les valeurs prédictives correspondent plus à la démarche médicale. Toutefois, elles sont variables en fonction de la prévalence de la pathologie recherchée dans la population étudiée. C’est pour cela que des résultats de valeurs prédictives sont à replacer dans le contexte de leur calcul : Si la population varie, ces valeurs vont varier. C’est là que réside l’intérêt (l’importance) de connaître l’épidémiologie de votre future population de patients. Prenons l’exemple des céphalées : l’étiologie la plus fréquente sera :
  • En service de Neurochirurgie, l’hématome intracrânien
  • En service de Médecine Interne, la maladie de Horton
  • En service de Psychiatrie, la céphalée de tension (origine psychogène)
  • En service d’Urgence, la contusion post-traumatique
  • En Centre antipoison, l’intoxication au CO.
  • Ces épidémiologies respectives conduisent les médecins à appliquer des stratégies diagnostiques et thérapeutiques différentes. Plusieurs exemples seront discutés et analysés lors du cours.


    1.7. Conclusion

    La prescription d’examens paracliniques repose sur la démarche médicale. Cette prescription se fait suite à un examen clinique (qui en est le pré-requis indispensable) et doit tenir compte de l’épidémiologie des pathologies observées. La prescription doit apporter une réponse, et nécessite donc que le médecin qui prescrit soit capable de poser une question. Cette question doit avoir une utilité pour le patient (bénéfice).


    2. Interprétation des résultats microbiologiques - exemple des sérologies bactériennes

    M. Drancourt

    2.1. Introduction

    Les examens prescrits au laboratoire de microbiologie posent essentiellement le problème de l’interprétation de leurs résultats. En effet, un résultat peut ne pas être diagnostique par lui-même, mais uniquement si des données extérieures : épidémiologie, clinique, autre éléments paracliniques sont ajoutés afin d’augmenter la puissance diagnostique du résultat. Cette notion est formalisée par la valeur prédictive positive d’un résultat. Cette valeur est elle-même fonction de la population à laquelle le test diagnostique est appliqué, c’est à dire en fait de la qualité de la prescription du test. Ces principes généraux seront développés dans ce chapitre à propos des tests sérologiques en bactériologie, mais s’appliquent à tous les tests de laboratoire en bactériologie, virologie, et parasitologie médicales.


    2.2. Usages de la sérologie

    La sérologie dans le diagnostic des maladies bactériennes infectieuses pose des problèmes d'interprétation qui ne peuvent être résolus que par une appréhension globale de l'interprétation des tests biologiques dans un contexte clinico-microbiologique précis. La sérologie a, avant tout, un usage indiscuté et indispensable qui est celui du diagnostic. Il convient ici de rappeler que le paramètre évalué est le plus souvent la réponse immunologique humorale à un agent infectieux et que celle-ci nécessite un temps variable (de 5 à 15 jours en règle) et persiste longtemps (de quelques semaines à quelques années). Dans cette réponse humorale les IgM apparaissent et disparaissent souvent plus vite. Il faut toutefois noter que certaines infections récentes peuvent ne pas s'accompagner de sécrétion d'IgM et que ces dernières peuvent persister des années. Ainsi l'utilité d'un titrage d'IgM sur un sérum unique comme indicateur d'une infection récente doit être évaluée pour chaque agent infectieux. Dans certaines pathologies infectieuses (fièvre Q, toxoplasmose, ....) un dosage des IgA peut avoir un intérêt. De ceci découle que souvent une séquence de prélèvements espacés de quelques jours permettra seule d'apprécier la cinétique des anticorps et donc d'affirmer le caractère récent de l'infection. Cette répétition des prélèvements va permettre d'objectiver une séroconversion (premier sérum négatif, deuxième sérum positif) ou une élévation significative (x 4) du titre des anticorps. Les prélèvements uniques permettront rarement un diagnostic et ainsi celui-ci surviendra dans la plupart des cas durant la convalescence. La sérologie peut également être utilisée pour apprécier l'état d'immunité d'une population (séroépidémiologie) et sa valeur sera alors très critique en fonction du titre considéré comme positif. La sérologie ne devrait pas être employée pour définir l'appartenance étiologique d'une pathologie, ce type de travaux ayant abouti dans presque tous les cas à l'échec (sclérose en plaques et rickettsies par exemple).


    2.3. Techniques de sérologie

    Certaines techniques sérologiques, les plus connues et les plus anciennes, telles les agglutinations bactériennes classiques (Widal, Wright, Weil-Felix), ont du fait de leur grossièreté technique une valeur diagnostique modeste liée à de nombreuses réactions croisées. La plupart des techniques développées actuellement utilisent une réaction immunologique de type "sandwich" révélant un anticorps entre un antigène et un anticorps antihumain marqué par une molécule fluorescente (immunofluorescence), radioactive (RIA) ou enzymatique (ELISA). Ces méthodes peuvent permettre de détecter des antigènes (pris entre 2 anticorps spécifiques) ou de "capturer" de façon privilégiée les IgM. Par ailleurs se développent des techniques d'agglutination de matériel inerte (latex) qui ont un intérêt théorique moindre mais une plus grande maniabilité et une rapidité incontestable (quelques minutes).
    La technique du Western Blot est utilisée pour certaines sérologies bactériennes (maladie de Lyme, fièvre boutonneuse méditerranéenne). Cette technique sérologique permet de différencier les divers antigènes contre lesquels sont dirigées les anticorps de la réponse immunitaire. Dans un premier temps on fait migrer par électrophorèse les divers composants (protéines, lipopolysaccharide, ...) du micro-organisme dans un gel dénaturant de polyacrylamide en fonction de leur poids moléculaire. Dans un deuxième temps ces composants sont transférés à l'aide d'un champ électrique sur une membrane de nitrocellulose. Dans un troisième temps, la membrane de nitrocellulose est recouverte par le sérum à tester, ce qui permet à chaque anticorps de se fixer sur son antigène spécifique. La révélation se fait à l'aide d'un anticorps anti-immunoglobuline, soit total, soit spécifique d'un isotype particulier, porteur d'une enzyme. Après ajout d'un substrat chromogène la lecture se fait en repérant les différentes bandes colorées correspondant aux différents antigènes. Cette technique qualitative très sensible et très spécifique est une méthode de choix pour éliminer les faux positifs et donc explorer les réactions croisées, ou en confirmation des techniques sérologiques classiques.


    2.4. Valeur de la sérologie

    La valeur d'une technique sérologique est définie par des paramètres bien précis : la reproductibilité, la sensibilité, la spécificité. En effet, il faut être conscient que les différents tests sérologiques utilisés ne permettent pas toujours d'identifier les agents pathogènes avec certitude. De plus, on doit différencier précision et exactitude. La précision fait référence à la fidélité de la mesure ce qui veut dire qu'en répétant la mesure sur le même sujet on obtient le même résultat. L'exactitude se définit par la tendance des valeurs mesurées à se répartir systématiquement autour de la vraie valeur de la variable analysée.
    Précision et exactitude définissent la reproductibilité de la technique sérologique employée. Il faut savoir que les bornes de normalité des paramètres sérologiques sont souvent fixées selon des critères statistiques. Au dessus d'un certain seuil le résultat est dit positif, en dessous, il est négatif. Ainsi on peut définir quatre groupes de patients :
  • Les Vrais Positifs (VP) pour lesquels le résultat du test est positif et l'infection présente.
  • Les Faux Positifs (FP) pour lesquels le résultat du test est positif et l'infection absente.
  • Les Faux Négatifs (FN) qui ont un résultat du test négatif mais qui présentent l'infection.
  • Les Vrais Négatifs (VN) qui ont un résultat du test négatif et qui ne présentent pas l'infection.
  • Ainsi, on peut définir le Taux de Vrais Positifs (ou sensibilité) qui exprime la probabilité de trouver un test positif si la maladie est présente :
  • TVP = VP/VP+FN
  • De même, on définit le Taux de Vrais Négatifs (ou spécificité) qui exprime la probabilité de trouver un test négatif si le patient ne présente pas la maladie :
  • TVN = VN/VN + FP
  • Il y a antagonisme entre sensibilité et spécificité qui dépendent du seuil choisi. L'amélioration de la spécificité se fait aux dépens de la sensibilité et vice versa. On peut illustrer ces calculs de la manière suivante. Par exemple, pour diagnostiquer des patients atteints d'une maladie infectieuse donnée, on classe d'ensemble des patients dans deux catégories (malade : M, non malade : NM) en utilisant une réaction sérologique d'immunofluorescence indirecte. Sur 1000 sujets, si l'on choisit un seuil de détection supérieur ou égal au titre 100, on obtient les résultats suivants :


    M
    NM
    Titre = 100
    100
    50
    Titre < 100
    50
    800

    Les calculs de la sensibilité (SE) et de spécificité (SP) donnent :
  • SE =100/150 = 0,66
  • SP= 800/810 = 0,94
  • La spécificité peut être considérée comme excellente, mais la sensibilité est faible.
    Si au contraire, on modifie la valeur du seuil en le fixant au titre 50, les résultats changeront de la façon suivante :


    M
    NM
    Titre = 50
    140
    100
    Titre < 50
    10
    750

    Les calculs de la sensibilité et de spécificité donnent alors :
  • SE =140/150 = 0,93
  • SE =750/850 = 0,88
  • Ce qui donne une très bonne sensibilité au détriment d'une spécificité plus faible. Dans la pratique et pour un test sérologique donné, on peut ainsi être amené à privilégier la sensibilité ou la spécificité suivant la stratégie choisie: sélectionner les malades ou écarter les non malades.
    Quant aux causes d'erreurs, il faut savoir que ces paramètres sont définis dans des études scientifiques où les précautions prises sous-évaluent l'erreur humaine. Par exemple, estimer (comme pour la sérologie du virus de l'immunodéficience humaine) que la spécificité d'une méthode est de 99,7% signifierait qu'il n'y aurait pas plus de 3 erreurs sur mille dans la longue chaîne des manipulations humaines qui vont du prélèvement au rendu du résultat. Ceci n'apparaît pas vraisemblable et un coefficient d'erreur de 1% à retrancher des chiffres théoriques paraît un minimum. Ce type d'erreur peut être évité en répétant le prélèvement pour confirmation. Un autre paramètre intervient également : celui de la reproductibilité intrinsèque [6903]. En effet, si un certain nombre de techniques bénéficient de contrôle de qualité et de standardisation, d'autres y échappent. Ainsi dans une étude américaine sur la maladie de Lyme, la reproductibilité dans 4 laboratoires dont 2 de référence était inférieure à 30% (dans le résultat définitif positif-négatif). Ceci est facilement compréhensible, si l'on prend comme exemple une réaction sérologique comme l'immunofluorescence indirecte, qui pourtant pour de nombreux agents pathogènes sert de réaction de référence. En effet, le résultat définitif va dépendre d'une quantité importante de paramètres qui sont loin d'être standardisés. Ainsi la souche bactérienne qui sert à la fabrication de l'antigène est d'une importance capitale, puisque les différentes souches peuvent exprimer des épitopes différents. De même le milieu de culture de la souche choisie va influencer la constitution des déterminants antigéniques. Ainsi par exemple, Legionella sp. n'exprime pas les mêmes déterminants antigéniques sur oeuf embryonné ou sur gélose BCYE [6820].
    Par ailleurs, le type et le degré de purification de l'antigène vont également jouer sur la qualité finale de la réaction sérologique. Les autres facteurs intervenant sont le type de conservation des réactifs, le support antigénique, ainsi que les substances fixatives utilisées.
    Il apparaît donc qu'il faudra être particulièrement critique quant aux choix des différents "kits" diagnostiques commercialisés dont les résultats ne sont pas toujours forcément comparables. Il est de même pour les antigènes "maison" où la standardisation semble encore plus difficile.


    2.5. Interprétation de la sérologie

    Les valeurs prédictives ont une importance capitale.
  • Ainsi la valeur prédictive positive (VPP) se définit comme la probabilité de présenter la maladie si le test sérologique est positif :
  • VPP = VP / VP + FP
  • La valeur prédictive négative (VPN) est la probabilité de ne pas présenter la maladie si le test sérologique est négatif :
  • VPN = VN / VN + FN
  • La valeur prédictive globale (VPG) indique la proportion de résultats valables dans l'ensemble de toutes les épreuves effectuées.
  • VPG =VP + VN / VP + FP + VN + FN
  • La technique sérologique idéale devrait avoir des valeurs prédictives aussi prés de 100% que possible. Or les valeurs prédictives d'un test ne sont pas constantes. Elles dépendent de la prévalence de la maladie dans la collectivité, celle-ci étant définie comme la proportion de cas dans l'ensemble de cette collectivité. A noter que la sensibilité et la spécificité n'en sont pas affectées.
    Ainsi, si on étudie une maladie dont la prévalence est basse, même un test très spécifique donnera beaucoup de résultats faussement positifs, étant donné le nombre élevé de sujets sains dans la collectivité. Si par contre la prévalence est élevée, on peut s'attendre à plus de résultats faussement négatifs. Par conséquent, plus faible est la prévalence de la maladie, moins élevée est la valeur prédictive du résultat négatif. Le contraire est vrai en cas de prévalence élevée. Autrement dit, plus l'indication d'une sérologie est large, moins une sérologie positive aura de la valeur. Par contre, dans les mêmes conditions, un résultat sérologique positif prend d'autant plus de valeur que sa prescription a été ciblée en fonction des données clinico-épidémiologiques.
    Par exemple si la spécificité de la sérologie de la maladie des Légionnaires au titre de 256 est de 98%, une sérologie positive témoignera d'une infection dans 50% si la prévalence de la légionellose dans les pneumopathies est de 2%, et de 91% si la prévalence est de 20%. Ceci explique qu'aucune réaction ne permet d'interprétation sans une connaissance des données cliniques et épidémiologiques.
    Par conséquence, en connaissant la prévalence d'une maladie infectieuse dans la population, la sensibilité et la spécificité du ou des tests sérologiques utilisés, il est possible de déterminer la probabilité qu'un sujet positif soit effectivement malade et qu'un sujet négatif soit réellement sain (loi de BAYES). Une conséquence immédiate s'impose en pratique diagnostique sérologique: avant d'appliquer un test sérologique à une population donnée, il faut considérer les valeurs prédictives positives et négatives attendues afin de pouvoir juger de l'utilité de ce test sérologique.
    Au total, l'intérêt pour le diagnostic d'un test sérologique est mesuré par la VPP du test, dont la valeur dépend des qualités intrinsèques du test, mesurées par sa sensibilité et sa spécificité, et de la prévalence de la maladie dans la population à laquelle le test est appliqué. La VPP d'un test dont la sensibilité et la spécificité sont de 90% appliqué à une population dans laquelle la prévalence est de 10% est de 50% (Fig. 4); c'est à dire qu'un test positif a une chance sur deux d'être prédictif de la maladie chez un patient donné. Le même test appliqué à une sous-population de la population générale, caractérisée par la présence d'un facteur de risque faisant passer la prévalence à 30%, a une VPP de 80%, c'est à dire qu'un test positif est prédictif de la maladie huit fois sur dix chez un patient issu de cette sous-population. Ainsi la VPP du test sérologique dépend de la population à laquelle il est appliqué, c'est à dire de la prescription du test sérologique. En pratique, la prescription dans une sous-population présentant des caractéristiques épidémiologiques et cliniques compatibles avec le diagnostic augmente considérablement la VPP du test. Il importe donc de connaître la prévalence ainsi que les caractéristiques clinico-épidémiologiques des maladies bactériennes pour lesquelles un test sérologique est disponible pour réaliser une meilleure prescription de ces tests. Ces données de prévalence, de caractéristiques épidémiologiques et de caractéristiques cliniques sont rappelées respectivement dans les tableaux I et II. Ainsi ces sérologies bactériennes s'intègrent dans un ensemble de scores diagnostiques comportant les données épidémiologiques, cliniques et microbiologiques dont deux exemples sont présentés dans les tableaux III (score diagnostique de la fièvre boutonneuse méditerranéenne) et IV (score diagnostique de la leptospirose). Ces scores apparaissent comme la traduction pondérée de la démarche diagnostique quotidienne.
    L'ensemble de ces données permet de classer les sérologies bactériennes actuellement disponibles en 2 grands groupes: sérologies utiles au diagnostic et sérologies inutiles.


    2.5.1. Les sérologies bactériennes utiles


    2.5.1.1. Sérologie de Treponema pallidum

    La sérologie est actuellement le seul outil diagnostique de routine de la syphilis quelque soit le stade de la maladie. La sérologie comporte en fait deux tests réalisés dans un même temps: un test spécifique de T. pallidum (FTA ou TPHA) qui indique un contact présent ou passé avec T. pallidum, un test non-spécifique (VDRL) indique l'activité actuelle de l'infection, l'interprétation de la sérologie devant tenir compte de ces deux paramètres sérologiques. La sérologie de T. pallidum doit être prescrite devant des manifestations de syphilis primaire, secondaire ou tertiaire. La neurosyphilis est un cas particulier de syphilis tertiaire pour lequel la sérologie dans le sérum doit être complétée par une sérologie dans le liquide céphalo-rachidien, les taux devant être pondérés par la concentration protéique, ou en immunoglobuline de chaque compartiment.


    2.5.1.2. Sérologie de Coxiella burnetii

    Les manifestations cliniques de la fièvre Q sont multiples et probablement incomplètement décrites actuellement. La sérologie est actuellement la méthode de routine pour le diagnostic de la fièvre Q, l'immunofluorescence indirecte étant la méthode de référence. Cette sérologie comporte deux temps, le dosage des anticorps anti-phase II de C. burnetii recherchant le contact passé ou actuel avec la bactérie, le dosage des anticorps anti-phase I recherchant une chronicité de l'infection (le plus souvent une endocardite).


    2.5.1.3. Sérologie de Legionella pneumophila

    Même si la culture sur milieu spécifique est possible, le diagnostic de la majorité des légionelloses reste sérologique. L'immunofluorescence indirecte utilisée par McDade lors de l'épidémie de Philadelphie demeure la méthode de référence. Les réactions croisées ainsi que l'absence de standardisation des antigènes et des techniques utilisées constituent les principaux problèmes rencontrés. Malheureusement, la sérologie n'est toujours pas actuellement une méthode contributive pour le diagnostic rapide de la maladie chez un patient. La détection d'antigènes solubles urinaires, qui est sensible et spécifique, est plus utile au diagnostic. L'utilisation de la sérologie est surtout indiquée dans le cadre des études épidémiologiques et dans les études de prévalence. Des réactions de microagglutination d'hémagglutination et d'ELISA sont actuellement en cours d'évaluation.


    2.5.1.4. Sérologie de Brucella spp

    Etant donnée la rareté des cas documentés de brucellose en France, la prescription mal ciblée de la sérologie, la non-standardisation de l'immunofluorescence et de l'ELISA et la pratique exclusive du test de Wright en font une mauvaise sérologie. Cependant, dans des circonstances épidémiologiques et cliniques ciblées (spondylodiscites), la pratique du test de Wright et de l'immunofluorescence peut être utile au diagnostic, dans l'attente des résultats de l'isolement de Brucella dans la myéloculture ou les hémocultures. Il existe des réactions sérologiques croisées avec Salmonella spp., Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, Francisella tularensis, Afipia clevelandensis, et Ochrobactrum anthropi.


    2.5.1.5. Sérologie de Rickettsia conorii

    Malgré les possibilités actuelles de culture de R. conorii (cultures cellulaires), la sérologie demeure l'outil de routine pour le diagnostic de la fièvre boutonneuse méditérranéenne. L'immunofluorescence est la réaction de référence, mais l'analyse en Western blot est plus précoce et plus spécifique.


    2.5.1.6. Sérologie de Bartonella spp

    La réaction de référence est l'immunofluorescence indirecte. Elle permet de déterminer l'espèce: B. henselae, B. quintana ou B. bacilliformis. Elle a son intérêt dans des tableaux cliniques variés: endocardite à hémocultures négatives, angiomatose bacillaire, péliose hépatique, fièvre des tranchées, maladie des griffes du chat, bartonellose (fièvre d'Oroya, veruga peruana). Le seuil de positivité est actuellement 1:100. Néanmoins, dans les endocardites, le titre des anticorps est généralement >1:1600. Il existe des réactions croisées avec Coxiella burnetii et Chlamydia pneumoniae mais qui sont facilement détectables si ces deux sérologies sont exécutées.


    2.5.1.7. Sérologie de Ehrlichia spp

    Le diagnostic des ehrlichioses humaines se fait sur un frottis sanguin coloré au May Gruenwald Giemsa qui mettra en évidence des morula intracytoplasmiques dans les monocytes (E. chaffeensis) ou dans les granulocytes (Ehrlichose granulocytique humaine). La sérologie par immunofluorescence indirecte complétera le diagnostic.


    2.5.1.8. Sérologie de Chlamydia spp

    La microtechnique en immunofluorescence demeure la technique de référence et permet de déterminer l'espèce: C. trachomatis, C. psittaci ou C. pneumoniae. A côté existent des techniques immunoenzymatiques en phase solide (ELISA) et d'immunotransfert (Western blot). Ce sont essentiellement les infections génitales profondes et les pneumopathies qui bénéficieront du sérodiagnostic. La recherche directe des Chlamydia dans les produits pathologiques ainsi leur culture sur lignées cellulaires sont à préférer pour le diagnostic des infections muqueuses superficielles.


    2.5.1.9. Sérologie de Borrelia burgdorferi

    Le diagnostic sérologique de la maladie de Lyme se fait par analyse des résultats de plusieurs techniques sérologiques qui doivent être complémentaires. Ainsi l'immunofluorescence indirecte (IFI) ou ELISA permettent d'opérer un tri entre et les sérums négatifs, les sérums positifs, qui seront ensuite confirmés par Western blot [6836, 6097]. Un Western blot positif en IgM est défini par une réactivité de au moins deux des antigènes suivants: 25, 39, et 41 kD. Un Western blot positif en IgG est défini par une réactivité d'au moins cinq des antigènes suivants: 21, 25, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66, et 93 kD. La séroprévalence de la maladie de Lyme variant considérablement d'une région à l'autre, il est indispensable de prendre en compte les éléments épidémiologiques et cliniques [10218].


    2.5.1.10. Sérologie de Leptospira spp

    La réaction de référence demeure le test de microagglutination (ou MAT ou réaction d'agglutination lyse de Martin et Pettit) mais qui reste réservée pour des raisons de lourdeur technique et d'interprétation aux laboratoires de référence. Un sérodiagnostic par hémagglutination indirecte et par agglutination a été proposé [10224, 10225], mais seul l'ELISA présente un intérêt pour le diagnostic sérologique pratique, les autres techniques manquant de spécificité et de sensibilité [6837].


    2.5.1.11. Sérologie de Mycoplasma pneumoniae

    La réaction de référence est la réaction de fixation du complément. Des techniques immunoenzymatiques et d'agglutination récentes donnent cependant des résultats semblables tout en étant d'exécution plus facile [10219]. L'ELISA, détectant spécifiquement les IgM, est actuellement la technique de choix, mais est rarement positive avant la première semaine d'évolution. Le premier argument au laboratoire est souvent la présence d'agglutinines froides.


    2.5.2. Les sérologies bactériennes inutiles


    2.5.2.1. Sérologie de Neisseria gonorrhoeae

    Un test de fixation du complément recherchant les anticorps anti-pilus a été développé, mais le manque de sensibilité et de spécificité de ce test en font une sérologie inutile pour le diagnostic des infections à N. gonorrhoeae [6911, 10220].


    2.5.2.2. Sérologie traditionnelle de Bordetella pertussis

    Plusieurs techniques sérologiques ont été développées pour le diagnostic de la coqueluche, en particulier une technique ELISA pour la détection des anticorps de classes IgG, IgM et IgA contre l'hémagglutinine et la toxine [6914]. La sensibilité de cette technique est de 87% dans les meilleures conditions [6916]. Sa valeur comme test diagnostique est limitée par la nécessité d'obtenir un couple de sérums pour distinguer les réactions sérologiques témoignant d'une vaccination de celles témoignant d'une infection actuelle. Ces techniques ne doivent pas être utilisées pour le diagnostic ni la surveillance épidémiologique de la coqueluche.


    2.5.2.3. Sérologie de Salmonella

    Le sérodiagnostic de Widal reposant sur la recherche d'agglutinines anti-O n'a aucun intérêt pour le diagnostic de la fièvre typhoïde, manquant à la fois de sensibilité et de spécificité [6917]. Un test d'agglutination rapide "home-test" a été décrit récemment, mais n'a pas encore été évalué [10226]. Plusieurs autres tests ont été proposés, dont la recherche des anticorps anti-L.P.S. [6920] et anticorps anti-porine [6909] par technique ELISA. Ces tests doivent donc être abandonné au profit de la recherche directe de S. typhi (dans les selles, les hémocultures, la myéloculture).


    2.5.2.4. Sérologie de Mycoplasma hominis et d'Ureaplasma urealyticum (mycoplasmes urogénitaux)

    Un test ELISA a été développé pour le sérodiagnostic des infections à mycoplasmes génitaux [6908]. L'usage de ce test est actuellement limité aux laboratoires de recherche et cette technique ne constitue pas actuellement une technique diagnostique pour les infections à mycoplasmes urogénitaux [6910].


    2.5.2.5. Sérologie de Mycobacterium tuberculosis

    Un test ELISA utilisant la protéine de 60 kDa de M. bovis B.C.G. comme antigène et permettant la détection des anticorps de classes IgG, IgA et IgM a été proposé [6918]. Cette protéïne appartient à la famille des heat-shock proteins (H.S.P.), qui fait partie des familles moléculaires les plus conservées dans le monde vivant, mais dont l'expression dépend des conditions extérieures à la cellule. Il en résulte une absence de spécificité de la technique sérologique dont l'interprétation est impossible en terme de diagnostic, et ce test n'a actuellement aucune indication pour le diagnostic des infections à mycobactéries.


    2.5.2.6. Sérologie des streptocoques du groupe A

    Les complications secondaires des infections à Streptococcus pyogenes de type rhumatisme articulaire aiguë et de glomérulonéphrite aiguë ont virtuellement disparu en France pour des raisons mal comprises, de sorte qu'il n'existe plus d'indications du dosage des anticorps antistreptolysine (ASLO), y compris pour le diagnostic des glomérulonéphrites post-streptococciques pour lesquelles le dosage des anticorps anti-DNAse est plus spécifique [6906, 10221]. La seule conséquence pratique de la recherche des ASLO est la prescription indue de pénicilline (voire de corticostéroides) au long cours, ce qui nous fait classer cette sérologie parmi les sérologies dangereuses.


    2.5.3. Les sérologies bactériennes d'avenir


    2.5.3.1. Sérologie de Listeria monocytogènes

    L'antigène est constitué par la listeriolysine O, qui est une protéine de 58 kDa de la famille des hémolysines à laquelle appartient la streptolysine O, la pneumolysine, et la perfringolysine. La technique est celle d'une titration en dot-blot. Le sérum à tester est préalablement adsorbé par une streptolysine O semi-purifiée [6907]. Cette sérologie n'est actuellement pas encore un test de routine. La spécificité de cette sérologie devrait permettre de porter le diagnostic sérologique de listériose dans des cas cliniquement sélectionnés, en particulier méningite et méningo-encéphalite [6912, 10222].


    2.5.3.2. Sérologie de Bordetella pertussis

    L'analyse de la réponse sérologique contre B. pertussis a été réalisée par Western-blot [6905]. Cette analyse a permis de proposer un test diagnostique utilisant la toxine pertussienne comme antigène. Ce test a été comparé à la culture et à la détection et identification par P.C.R. dans un échantillon de 24 enfants infectés et 13 adultes contact [6915]. Dans cette étude, 22/24 enfants étaient séro-positifs, et tous les adultes contacts étaient positifs. Le Western-blot est actuellement le meilleur outil épidémiologique et peut être proposé comme un outil diagnostique pour la coqueluche. Récemment un test rapide d'agglutination a été décrit pour le diagnostic rapide de la coqueluche mais qui à ce jour n'a pas encore été suffisamment évalué [10227].


    2.5.3.3. Sérologie de Helicobacter pylori

    Plusieurs tests sérologiques ont été développés pour le diagnostic des infections à H. pylori, en particulier plusieurs méthodes ELISA pour la détection des IgG spécifiques. La sensibilité de ces tests varie entre 83% et 98% et leur spécificité entre 56% et 79% [6919]. Une application probable de ces tests est le suivi non-invasif du traitement spécifique.

    Groupes en fonction des résultats du test sérologique :


    MALADE
    NON MALADE
    TEST POSITIF
    VP
    FP
    TEST NEGATIF
    FN
    VN


    Tableau I. : Sérologies bactériennes utiles au diagnostic des maladies infectieuses en fonction des données épidémiologiques.


    Borrelia burgdorferi
    Brucella spp.
    Coxiella burnetii
    Chlamydia psittaci
    Leptospira spp.
    Listeria spp.
    Mycoplasma pneumoniae
    Rickettsia
    groupe boutonneux
    Rickettsia
    groupe typhus
    Bartonella spp.
    Age










  • Nouveau-né





  • +




  • Adolescent






  • +



  • Sujet agé





  • +




    Profession










  • Agriculteur

  • +
    +


    +




  • Vétérinaire
  • +
    +
    +







  • Laborantin

  • +








  • Boucher, abattoirs

  • +
    +


    +




  • Egoutier




  • +





    Contacts avec des animaux










  • Chiens


  • +




    +


  • Chats


  • +






    +
  • Oiseaux


  • +
    +






  • Tiques
  • +






    +


  • Ectoparasites







  • +
    +
    +
  • Rats




  • +





  • Bovins, caprins, ovins

  • +
    +







    Occupations










  • Baignade en eau douce




  • +





  • Forêt
  • +









    Alimentation










  • Laitages/fromages crus

  • +
    +


    +




  • Charcuterie





  • +




    Terrain










  • Immunodéprimé


  • +


    +



    +
  • Femme enceinte


  • +


    +




  • SDF








  • +
    +


    Tableau II. : Sérologies bactériennes utiles et inutiles au diagnostic des maladies infectieuses bactériennes en fonction des signes et symptomes.


    ECM
    éruption
    pneumopathie
    endocardite
    osteite
    encéphalite
    Guillain-Barré
    hépatite
    Borrelia
    +




    +

    +
    Brucella



    +
    +
    +

    +
    Campylobacter




    +

    +
    +
    Chlamydia


    +


    +
    +
    +
    Coxiella

    +
    +
    +
    +
    +

    +
    Helicobacter








    Legionella


    +
    +

    +

    +
    Listeria





    +


    Leptospira





    +

    +
    Mycoplasma

    +
    +


    +


    Treponema

    +



    +


    Bartonella



    +

    +


    Rickettsia

    +



    +



    Tableau III. Score diagnostique de la fièvre boutonneuse méditerranéenne

    Critères
    Réponse
    Points
    Critères épidémiologiques :
  • le malade vit, ou revient d’une zone d’endémie
  • le malade est vu entre mai et septembre
  • le malade a été en contact avec des tiques de chien

  • Oui
    Oui
    Oui

    2
    2
    2
    Critères cliniques :
  • fièvre supérieure à 39°C
  • escarre
  • éruption maculo-papuleuse ou purpurique
  • 2 des critères précédents
  • les 3 critères précédents ensemble

  • Oui
    Oui
    Oui
    Oui
    Oui

    5
    5
    5
    3
    5
    Critères biologiques non spécifiques :
  • plaquettes < 150.109/l
  • SGOT ou SGPT > 50 Ul/l

  • Oui
    Oui

    1
    1
    Critères bactériologiques :
  • isolement de R. conorii du sang
  • détection de R. conorii dans la peau en immunofluorescence

  • Oui
    Oui

    25
    25
    Critères sérologiques en immunofluorescence :
  • sérum unique IgG > 1 :128
  • sérum unique IgG > 1 : 128 et IgM > 1 : 64
  • variation de 4 dilutions du titre de 2 sérums à 2 semaines d’intervalle

  • Oui
    Oui
    Oui

    5
    10
    20

    Un diagnostic de présomption de la fièvre boutonneuse méditerranéenne peut être porté si le total des points est supérieur ou égal à 25.
    Tableau IV. Score diagnostique de la leptospirose.

    Questions
    Réponses
    Points
  • Le malade présente-t-il ? :
  • - des maux de tête ayants débutés brutalement ?

    - de la fièvre ?

    - une température égale ou supérieure à 39°C ?*

    - une suffusion conjonctivale bilatérale ?*

    - des signes méningés ?*

    - des myalgies (en particulier du mollet) ?

    - la coexistence des 3 derniers signes (suffusion conjonctivale, myalgies et signes méningés)?
    - un ictère ?

    - une albuminurie ou une rétention azotée


    Oui
    Non
    Oui
    Non
    Oui
    Non
    Oui
    Non
    Oui
    Non
    Oui
    Non
    Oui
    Non
    Oui
    Non
    Oui
    Non

    2
    0
    2
    0
    2
    0
    4
    0
    4
    0
    4
    0
    10
    0
    1
    0
    2
    0
  • Facteurs épidémiologiques :
  • Le malade a-t-il eu des contacts avec des animaux chez lui, pendant son travail, ses loisirs ou en voyage, ou bien a-t-il été en contact avec une eau contaminée ou susceptible de l’être ?

    Oui
    Non

    10
    0
  • Résultats des examens bactériologiques :
  • Isolement des leptospires en culture : diagnostic de certitude
  • Sérologie positive : leptospirose non endémique 
  • - prélèvement unique, réaction positive, titre faible

    - prélèvement unique, réaction positive, titre élevé

    - sérums appariés, titres en augmentation

  • Sérologie positive : leptospirose non endémique 

  • - prélèvement unique, réaction positive, titre faible

    - prélèvement unique, réaction positive, titre élevé 

    - sérums appariés, titres en augmentation





    Oui
    Non
    Oui
    Non
    Oui
    Non


    Oui
    Non
    Oui
    Non
    Oui
    Non




    2
    0
    10
    0
    25
    0


    5
    0
    15
    0
    25
    0

    Un diagnostic de présomption de leptospirose peut être rapporté si la partie A seule totalise 26 points ou plus, si les parties A et B totalisent 26 points ou plus ou si les parties A, B et C totalisent 26 points ou plus. Un diagnostic de leptospirose peut être exact sans être confirmé si les parties A, B et C totalisent entre 20 et 25 points.

    3. Les grands principes de la prescription biologique en Immunologie

    J. Boucraut

    3.1. Introduction


    3.1.1. Intérêt général d’une prescription optimisée

    Les examens biologiques représentent une part mineure dans le coût de la prise en charge des maladies et traitements immunologiques. Cependant, il convient d’en maîtriser la prescription et l’interprétation.
    En effet, la prescription excessive, dans le cadre d’une politique de maîtrise contractuelle des moyens, obère les possibilités humaines (personnels) et financières de proposer de nouveaux tests, de les améliorer et d’améliorer d’une manière globale la prestation en terme de qualité, de présence, de dialogue et de formation…
    L’amélioration de la prescription passe par :
  • un meilleur dialogue et une meilleure coordination entre les cliniciens et les biologistes
  • la sensibilisation des cliniciens dans le cadre d’une formation avec immersion dans un environnement biologique (stage, DEA, projet de recherche).
  • une sensibilisation des biologistes à la démarche diagnostique.
  • Les laboratoires hospitaliers sont regroupés en plateaux techniques communs sollicités par de nombreux cliniciens. C’est donc des espaces de rencontre, de confrontation et de discussion.


    3.1.2. Spécificités de l’Immunologie

    De nombreuses avancées médicales sont issues de la biologie. Cette dynamique est particulièrement évidente dans le domaine de l’Immunologie qui est la discipline ou l’évolution des connaissances et des concepts est la plus rapide.
    Il s’ensuit une offre de plus en plus importante de moyens d’explorations et de paramètres à explorer. Il faut cependant discerner rapidement ce qui est du domaine de la recherche, réalisé dans le cadre de protocoles de ce qui appartient à la prescription de routine. Cette prescription de routine doit s’intégrer dans une réflexion qui aidera à une décision diagnostique suivie d’une décision thérapeutique.
    Ce qui caractérise la discipline immunologique est la notion relative des valeurs normales et anormales. En effet, la plupart des examens biologiques sont définis sur la base de la spécificité et de la sensibilité. L’examen idéal est celui qui est positif chez tous les patients atteints d’un syndrome et négatif chez les sujets normaux et les patients qui souffrent d’une autre pathologie. Or, ceci est très rarement le cas en immunologie. Il existe un chevauchement très important des pathologies.
    Par ailleurs, il existe très fréquemment des anomalies immunologiques chez des sujets normaux. Leur fréquence augmente souvent avec l’âge Par exemple, parmi tous les patients qui présentent des auto-anticorps anti-nucléaires, 30 à 40 % seulement souffrent d’une maladie autoimmune. De même, la présence d’une Immunoglobuline monoclonale même en l’absence de toute pathologie, est une entité fréquente.
    Les anomalies biologiques peuvent précéder la découverte d’une maladie. Le choix du prescripteur sera alors de bien définir si des contrôles sont utiles et d’en définir le rythme. Cependant, s'il existe des situations où la présence d’autoanticorps peut être un argument en faveur de l’apparition d’une maladie autoimmune, l’immunologie est peu utile dans le cadre de la médecine prédictive.
    Une autre approche de la médecine prédictive est liée à la recherche d’un terrain génétique de prédisposition. Il a été ainsi décrit des associations de maladies avec des haplotypes HLA particuliers. Cependant, les maladies sont multifactorielles et de déterminisme multigénique. La recherche d’un terrain génétique n’a en pratique quotidienne pas d’intérêt pratique.


    3.2. Conclusion

    La prescription doit d’inscrire dans un raisonnement stratifié. Il faut décliner la prescription en fonction des résultats précédents.
    Les examens immunologiques se situent très rarement dans le cadre d’urgences diagnostique ou thérapeutique. Il faut savoir que de nombreuses explorations sont réalisées sur des sérums qui peuvent être conservés à 4°C ou congelés. Il est possible de demander un complément d’exploration sans avoir à repiquer ou re-convoquer le patient.
    L’ensemble des données générales exposées dans ce chapitre sera étayé par la discussion de cas cliniques au cours de l'enseignement.


    3.3. La prescription Immunologique dans les principaux contextes pathologiques : règles générales


    3.3.1. Principes de l'interprétation de la recherche des autoanticorps

    La physiopathologie des maladies autoimmunes est complexe. Elle met en jeu le plus souvent des effecteurs de la réponse immune cellulaire, des cytokines, et rarement des autoanticorps. Par contre, au niveau diagnostique, la prescription d'autoanticorps présente un intérêt pratique. Les techniques de recherche ne sont pas automatisées.
    Les auto-anticorps sont le plus souvent dépistés dans un premier temps par une technique indirecte (immunofluorescence) sur des cellules ou des coupes de tissus fixées sur des lames de verre (B40). Dans un deuxième temps ou dans les cas ou la maladie suspectée est associée à la présence d'un autoanticorps dirigée contre un antigène identifié, on peut réaliser des techniques d'ELISA, de dot –blot, de western-blot ou d'immunoprécipitation plus couteuses.
    Il n'existe pas encore de consensus international pour les techniques à utiliser. Il existe donc une variabilité des résultats en fonction du laboratoire et du test réalisé. Pour chaque laboratoire, les résultats doivent être comparés avec ceux obtenus avec des populations témoins exemptes de la pathologie étudiée. On détermine ainsi pour chaque dosage d'autoanticorps la spécificité et la sensibilité du test. La sensibilité doit être la plus élevée possible tout en restant spécifique pour la maladie par rapport aux sujets normaux et aux patients souffrant d'autres syndromes. En général, une grande sensibilité est associée à une perte de spécificité. Pour aider le clinicien, le biologiste donne une information quantitative. Elle peut être donnée après la réalisation de dilutions en cascade à partir d'une dilution de dépistage; le résultat peut être rendu comme la dernière dilution donnant un résultat positif (titration). Elle peut être évaluée par l'intensité de la réaction qui est renseignée de manière semi-quantitative (ex. : intensité faible, modérée, forte,..) ou de manière plus précise, par ex. en unité par litre, par comparaison du résultat avec ceux obtenus avec une gamme étalon analysée en même temps. En général, plus les taux d’anticorps sont élevés, plus la spécificité est accrue. Les autoanticorps sont présents à faible taux chez des sujets normaux. La présence d'autoanticorps peut être le témoin d'une stimulation polyclonale des lymphocytes B. Leur fréquence augmente avec l’âge. Par ailleurs, un même autoanticorps peut être présent dans plusieurs contextes pathologiques. Il existe en effet des chevauchements entre certains syndromes autoimmuns.
    En conclusion, la prescription d'auto-anticorps doit être précise. Il faut le plus souvent prescrire dans un premier temps un examen global, puis soit à l'initiative du clinicien soit à celle du biologiste compléter les explorations par la recherche d'autoanticorps contre des antigènes purifiés. Par contre, sauf à quelques exceptions près, la présence d'un auto-anticorps ne prouve pas une maladie et son absence ne l'exclut pas.


    3.3.2. Prescrire une demande d’auto-anticorps devant un rhumatisme inflammatoire

    En première intention on peut prescrire la recherche :
  • de facteurs rhumatoïdes : latex (B35) et Waaler-Rose (B35) ; les résultats sont rendus en unités internationales (UI).
  • d'anticorps anti-nucléaires (AAN) (B40) ; les résultats sont exprimés en titre.


  • 3.3.2.1. Si les deux recherches sont négatives :

    Devant la persistance des signes cliniques, on peut répéter les explorations 3 à 6 mois après puis une fois par an. En effet, les tests peuvent devenir positifs après le début de la maladie.


    3.3.2.2. Si les FR sont nettement positifs (> à 40 UI/ml) et les AAN négatifs

    Si les signes cliniques sont compatibles, on peut évoquer une Polyarthrite rhumatoïde. La spécificité des FR est faible. La recherche d’anti-kératine ou d’antifilagrine peut être demandée car ils sont plus spécifiques que les FR, mais leur recherche est plus rarement positive.


    3.3.2.3. Si les FR sont négatifs et les AAN sont nettement positifs (> ou = à 200 chez l'adulte) :

    Le biologiste précise l'aspect du marquage nucléaire (homogène, moucheté, peri-nucléaire,….)
    On pratique alors la recherche d'anticorps anti-ADN natif (B70) (spécifique du lupus), en général associé à un aspect homogène de fluorescence. En cas de négativité des anti-ADN natif, il faut préciser la nature des antigènes reconnus par la détection des anticorps contre les antigènes solubles (B80 par immunoprécipitation et B180 par dot- ou western-blot) utiles au diagnostic de connectivites plus rares : syndrome de Gougerot-Sjogren, syndrome de Sharp, polymyosite,…


    3.3.2.4. Si les FR sont nettement positifs (> à 40 UI/ml) et les AAN nettement positifs :

    Il faut rechercher les anticorps anti-ADN natifs et éventuellement répéter l'exploration avant de retenir une polyarthrite rhumatoïde. En effet on peut observer des FR au cours du lupus.

    L'exploration du complément (cf. infra) peut aider au raisonnement diagnostic.


    3.3.3. Prescrire une demande d’auto-anticorps devant un tableau de vascularité

    Devant un tableau de vascularite, on peut prescrire la recherche d'anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA).
    La recherche s'effectue par immunofluorescence sur des polynucléaires fixés sur des lames de verre (B40). On distingue trois principaux aspects : c-ANCA (cytoplasmique) p-ANCA typique (périnucléaire), p-ANCA atypique.
    La nature des antigènes est une enzyme. La caractérisation est réalisée par ELISA. Les deux principaux antigènes sont la protéinase 3 (pr3) (aspect c-ANCA) (B70) et la myéloperoxydase (MPO) (B70) (aspect p-ANCA).

    Maladie
    Anti-pr 3
    Anti-MPO
    Wegener
    80%
    10%
    Micro-périartérite noueuse
    20%
    50-80%
    Périartérite noueuse
    <10%
    <20%
    Chrug-Strauss
    10%
    50%

    On peut retrouver des c-ANCA (en général pr 3 nég.) dans des pathologies infectieuses chroniques.
    Les p-ANCA sont moins spécifiques et retrouvés dans des cas de rectocolite hémorragique (RCH) (60-80 % des cas), des syndromes de Felty (80-90%), des cas de polyarthrite rhumatoïde associées à des vascularites (50%), plus rarement des polyarthrites classiques, des maladies de Crohn (10%) et des hépatopathies.


    3.3.4. Quand et comment prescrire une exploration de la cascade du complément ?

    C’est un ensemble de plus de 20 molécules, qui s’active en cascade  de manière similaire à celles de la coagulation ou de la fibrinolyse. Les composés sont doués d’activité enzymatique (svt sérine-protéases : serpines) circulant sous forme inactive (Zymogène) qui acquièrent l’activité protéolytique ou biologique qu’après protéolyse limitée. Le substrat devient alors l’activateur de la protéine suivante dans la cascade d’activation.
    Le complément représente 4 à 5 % des protéines sériques (3 gr/l). Les protéines sont synthétisées en grande partie par les hépatocytes, monocytes, macrophages. Il est peut être activé selon deux voies : la classique (C1 q,r,s puis C2 et C4 ) et l’alterne (Fac B, properdine) pour aboutir à une voie commune finale (C5,C6,C7,C8,C9). Les deux voies se rejoignent au niveau du C3. Ce système est très régulé à chaque étape : par la mise en jeu de protéines plasmatiques et membranaires (le plus connu est le C1 inhibiteur). Des fractions libérées lors de la cascade exercent leur activité par leur fixation sur des récepteurs membranaires qui médient leurs actions biologiques.
    L’exploration de la cascade du complément peut être indiquée dans différentes circonstances :
  • très rarement, déficit génétique d’une fraction du complément : ces déficits sont soit sans conséquence soit associés à une maladie autoimmune de type lupus (elle serait favorisée par un déficit d’élimination des complexes immuns circulants) ou à des pathologies infectieuses à germes encapsulés à répétition.
  • le plus souvent, consommation par la mise en jeu soit de la voie classique (complexes immuns, agrégats d’immunoglobulines) soit de la voie alterne (parois bactériennes,..)
  • la plupart des protéines sont augmentées au cours des syndromes inflammatoires ; cependant, le diagnostic des syndromes inflammatoire est posé sur l’exploration d’autres protéines sériques.
  • Le bilan de départ est le dosage des fractions C3 (B35) et C4 (B35) et l’exploration globale de la cascade par un test fonctionnel basé sur la lyse de GR appelé le CH50 (complément hémolytique 50) (B40). Avec ces trois paramètres, on peut interpréter et décider d’éventuels examen complémentaires.


    C3

    C4

    CH50

    Interprétation

    Conduite a tenir

    ↑↑

    ↑↑

    ↑↑

    Syndrome inflammatoire
    RIEN



    Activation de la voie classique
    Suivre l’évolution de la pathologie par le dosage des fractions (C3 ou C4).

    Nl

    Activation de la voie alterne
    Suivre l’évolution de la pathologie par le dosage des fractions (C3).
    Nl
    Nl
    ↓↓↓
    Suspicion de déficit ou dégradation du prélèvement
    Contrôler le prélèvement.
    Doser le C2, le C5, voire les F.terminales.
    Nl
    Nl
    ↓↓↓
    Dosages des fractions normales = suspecter un déficit fonctionne
    Dosage fonctionnel des fractions
    Nl
    ↓↓↓
    ↓↓↓

    Déficit en C4


    Cas particulier de l’exploration du déficit en C1inhibiteur (dosage B35). On doit prescrire cette exploration devant un tableau d’œdème angioneurotique récidivant. Pendant les crises, il existe une consommation du complément par la voie classique, mais ces explorations peuvent être normales en dehors des crises. Très rarement, il existe un déficit fonctionnel qui s’explore par la réalisation d’un test fonctionnel (Hors nomenclature)


    3.3.5. Prescrire et interpréter la recherche d’une immunoglobuline monoclonale

    La prescription de la recherche d’une immunoglobuline monoclonale est essentiellement indiquée en cas de suspicion de myélome multiple ou de maladie de Waldenström. Les autres indications sont liées au diagnostic des complications liées aux immunoglobulines monoclonales : neuropathies, protéinurie, maladie de dépôt (ex : amylose)) ou enfin à la découverte par hasard d’un « pic » sur l’électrophorèse de zone des protéines sériques.
    La recherche s’effectue par la prescription d’une immunofixation (B 180) des immunoglobulines du sérum ou des urines. Une électrophorèse de zone ou protidogramme (B 60) n’est qu’un examen de dépistage qui peut être négatif notamment quand l’immunoglobuline monoclonale migre en dehors de la zone gamma.
    L’exploration est réalisée sur un tube sec (sérum). L’exploration des urines à la recherche d’une protéinurie de Bence Jones est le plus souvent utile au diagnostic.
    La question principale est : quand prescrire une étude de la moëlle osseuse par myélogramme (B100) ou biopsie ostéo-médullaire (B120) ? Ces examens permettent le diagnostic de certitude d’une hémopathie lymphoïde comme le Myélome ou la maladie de Waldenström. Cependant, la grande fréquence des immunoglobulines monoclonales de signification indéterminées poussent à limiter la prescription de l’exploration de la moëlle osseuse uniquement quand des arguments notamment cliniques et paracliniques font suspecter une origine maligne.


    3.3.6. Quand suspecter et comment explorer un déficit immunitaire ?

    Le diagnostic de déficit immunitaire doit être évoqué dans différentes circonstances cliniques et selon l’âge et l’existence d’antécédents familiaux.
    Schématiquement, un déficit immunitaire est suspecté de plus souvent devant des atteintes infectieuses qui se caractérisent par :
  • leur répétition,
  • leur gravité,
  • le caractère inhabituel de la nature du germe (infections opportunistes : infections avec des micro-organismes ubiquitaires bien contrôlés chez des sujets normaux).
  • Rarement, on suspecte un déficit immunitaire devant la survenue d’un cancer.


    3.3.6.1. Déficit de l’immunité humorale, des phagocytes et du complément

    Il se manifeste par des infections récidivantes par des bactéries pyogènes.


    3.3.6.2. Déficit de l’immunité cellulaire (lymphocytes T)

    Il est associé à des infections graves dues à des virus ou à des parasites à développement intra-cellulaire.


    3.3.6.3. Déficit primitif

    Il se révèle le plus souvent chez l’enfant. Il est évoqué parfois dès la naissance. Il correspond à un mécanisme simple monogénique. Ceci permet dans certains cas un diagnostic anté-natal. Ils sont très rares. Ils sont diagnostiqués par : le dosage des immunoglobulines (B100) (le dosage des immunoglobulines A n’est interprétable qu’à partir de 3 ans), des sous-classes d’immunoglobulines (IgG1,IgG2,IgG3 et IgG4) (le dosage des IgG4 est interprétable après 10 à 12 ans), l’analyse du CH50, la numération-formule, des tests cellulaires plus complexes (prolifération des lymphocytes en présence de mitogène, activité respiratoire des polynucléaires, dosage en ADA ( adénosine déaminase), étude de l’expression des antigènes de surface des lymphocytes (molécules d’adhésion, récepteurs de cytokines (ex : RIL2), molécules HLA I ou II,…)


    3.3.6.4. Un déficit secondaire ou acquis

    Il est lié à une hémopathie ou à un cancer notamment en cas d’envahissement médullaire. Dans les hémopathies lymphoides, myélome et Waldenström, il existe une hypogammaglobulinémie qui porte sur les immunoglobulines polyclonales et qui peut être responsable d’infections. Dans les lymphomes et tumeurs solides on observe essentiellement des déficits de l’immunité cellulaire.
  • à des troubles métaboliques : malnutrition (imm. cellulaire, augmentation des immunoglobulines), insuffisance rénale (imm. cellulaire), syndrome néphrotique (hypogammaglobulinémie)
  • à une cause iatrogène : chimiothérapie, radiothérapie, traitements immunosuppresseurs
  • au vieillissement, au stress
  • à des infections, la rougeole, le SIDA ++++


  • 4. Les immunodosages avec marqueurs - application aux marqueurs tumoraux

    F. Roux

    4.1. Les immunodosages

    Les immunodosages regroupent l'ensemble des méthodes analytiques quantitatives mettant en jeu la réaction antigène-anticorps. La plupart utilise un troisième élément, le traceur. Celui-ci résulte de l'association de l'antigène ou de l'anticorps avec un "marqueur". Mis en routine en 1960 (R. YALLOW, Prix Nobel), ces dosages utilisaient des marqueurs radioactifs et des méthodes dites par "compétition" entre un antigène froid et un antigène marqué, vis à vis d'un anticorps en quantité insuffisante pour lier tous les antigènes. En 1975, la découverte des anticorps monoclonaux (C. MILSTEIN, Prix Nobel) a permis l'utilisation des méthodes immunométriques, plus sensibles, utilisant un excès d'anticorps. Peu à peu, le développement des marqueurs non radioactifs (enzymes, produits luminescents…) a abouti à la mise en place de méthodes dites "froides" et automatisables, même si les méthodes avec marqueurs radioactifs restent généralement la référence. Les qualités principales de ces méthodes sont leur sensibilité et leur spécificité. C'est incontestablement l'endocrinologie qui a le plus bénéficié de l'apport des immunodosages qui, par ailleurs, ont beaucoup apporté par exemple, aux dépistages anté ou néo-natals et à la cancérologie.
    C'est à cette application, par le biais des marqueurs sériques tumoraux, que nous nous intéresserons plus particulièrement car leur stratégie d'utilisation dans la maladie cancéreuse est parfois délicate.


    4.2. Les marqueurs tumoraux circulants

    Ils ont pris en une vingtaine d'années une place considérable en cancérologie. De nombreux cliniciens ont concouru à ce développement en participant avec les biologistes aux expertises cliniques et ont permis d’évaluer la juste utilisation de ces dosages mis au point grâce à une méthode de référence, la radioimmunométrie, qui permet l'utilisation des anticorps monoclonaux associés à un traceur radioactif.
    L'utilisation de ces marqueurs est exceptionnelle dans le cadre d'un dépistage, rare pour favoriser un diagnostic, mais très répandue pour le suivi des malades traités, leur évolution sous l'influence des traitements et pour le diagnostic plus précoce des rechutes. Ce champ d'application est vaste puisque plus de 140 000 décès par cancer sont enregistrés chaque année en France et que l’on dispose de marqueurs pour la majorité des types de cancer.
    Cependant le médecin doit être au fait de deux notions s'il veut se servir efficacement d'un marqueur tumoral.
    Un marqueur tumoral n'est pas un paramètre biologique traditionnel et ne peut être interprété qu'en se référant d'une part à des seuils qui intègrent les notions de sensibilité et spécificité cliniques et d'autre part à l'historique biologique du patient.
    Les marqueurs tumoraux dont il doit se servir doivent être ceux dont l'utilité a été prouvée scientifiquement.
    Dans quelles circonstances les marqueurs tumoraux sont-ils utiles ?


    4.2.1. Dans les cancers thyroïdiens

    La Thyrocalcitonine (TCT) associée à l'Antigène Carcino Embryonnaire (ACE) doit être utilisée au moment du dépistage ou du diagnostic et dans le suivi des cancers médullaires de la thyroïde. La Thyroglobuline (TG) sert à suivre les patients atteints de cancers différenciés du corps thyroïde.


    4.2.2. Dans le cancer du sein

    II n'existe pas de marqueurs capables de mettre en place un dépistage ou de faire un diagnostic précoce dans le cancer du sein. Par contre le CA15-3 permet d'organiser la surveillance post-thérapeutique et de dépister une récidive, une métastase par anticipation. Certaines équipes le couplent à l'ACE.


    4.2.3. Dans les cancers bronchiques

    Deux marqueurs sont actuellement bien évalués dans ces localisations: L'Enolase Neuro Spécifique (NSE) dans les cancers à petites cellules, les cytokératines et notamment le Cyfra 21 dans les cancers non à petites cellules où il est utile comme facteur pronostique, dans le suivi du traitement et la surveillance. En raison de l'hétérogénéité du phénotype tumoral, dans un premier temps, les deux marqueurs NSE et Cyfra 21 doivent être dosés.


    4.2.4. Dans les cancers digestifs

    L'Alphafoetoprotéine (AFP) permet le dépistage et le suivi des sujets à risque susceptibles de développer un carcinome hépatocellulaire sur une cirrhose d'origine virale ou énolique. L’ACE et le CA 19-9 sont nécessaires au moment du diagnostic des cancers colorectaux : ils aideront à prendre une décision thérapeutique au cours d'une surveillance organisée où ils doivent être présents. Dans le cancer du pancréas, le CA19-9 a une sensibilité de 70 % au moment du diagnostic. Quant au cancer de l'estomac, le CA 72-4 est un marqueur plus performant que l'ACE : il permet de suivre l’efficacité du traitement.


    4.2.5. Dans le cancer de la prostate

    Trois utilisations actuelles de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) sont à retenir: au moment du diagnostic il complète l'information apportée par le toucher rectal, il évalue la réponse au traitement qu'il soit radical ou palliatif, il aide à la surveillance. Dans la "zone grise", entre 4 et 10 ng/ml, on doit lui associer le dosage du PSA libre (PSAL) pour éviter des biopsies inutiles.


    4.2.6. Dans les tumeurs de l'appareil de reproduction

    En fonction de l'origine tissulaire ou en fonction de leur localisation les marqueurs tumoraux jouent un rôle important. Dans les tumeurs du testicule, l'Alphafoetoprotéine (AFP), l'Hormone Chorionique Gonadotrope (HCG) et surtout sa sous-unité libre (Free HCG) permettent de faire le diagnostic différentiel histologique, d'apprécier l'efficacité du traitement et d'organiser la surveillance post-thérapeutique ; l'AFP, l'HCG et la Free HCG ont la même application dans les tumeurs ovariennes d'origine germinale. Quant aux tumeurs de l'ovaire d'origine épithéliale, le CA12-5 doit être associé à l'échographie au moment de l'évaluation préopératoire d’une masse pelvienne. Il servira ensuite à évaluer la résection tumorale et à porter un jugement sur l'efficacité de la chimiothérapie.

    5. Anatomie pathologique


    5.1. Introduction

    L'anatomie et cytologie pathologique est une spécialité médicale. Les modalités du prélèvement, de l'acheminement, et des techniques à mettre en œuvre doivent faire l'objet d'une concertation entre le médecin préveleur et le pathologiste. Cette étape initiale est cruciale pour la réalisation d'un examen anatomopathologique précis et pour éviter de perdre un matériel humain le plus souvent très précieux. Les correspondants des pathologistes sont le plus souvent les chirurgiens ou des médecins interventionnistes (radiologues, néphrologues, hépato-gastro-entérologues, dermatologues,…..). Les médecins généralistes peuvent de manière plus rare correspondrent directement avec les pathologistes notamment s'ils pratiquent des actes de petite chirurgie ou des prélèvements cervico-vaginaux de dépistage.
    Les conditions du prélèvement comportent plusieurs points pouvant intervenir dans l'interprétation de l'examen ultérieur. Il peut s'agir :
  • De l'instrumentation employée (ex: bistouri froid ou bistouri électrique pouvant créer des artéfacts d'électrocoagulation).
  • Du repérage précis de la pièce opératoire par rapport aux repères anatomiques régionaux (mise en place de fils repères ou encrage des pièces pour déterminer des limites tumorales).
  • De la réalisation d'une fiche de liaison la plus exhaustive possible en fonction du type de prélèvement (les renseignements attendus ne sont pas les mêmes pour l'étude d'une expectoration ou d'une biopsie sous scanner d'une lésion d'un organe profond).
  • Les conditions d'acheminement sont d'une importance capitale pour le diagnostic ultérieur. Brièvement, les prélèvements peuvent être envoyés frais (si le délai est acceptable: < 1h) ou "fixés" dans un des liquides de conservation existants (formol, liquide de Bouin, glutaraldéhyde,….). Les prélèvements frais pourront par exemple faire l'objet d'examens extemporanés (interprétation très rapide, mais imprécise, qui a pour but de modifier éventuellement le déroulement d'une intervention chirurgicale) ou encore être congelés directement pour permettre des techniques impossibles sur matériel fixé (biologie moléculaire, certaines études immunohistochimiques). Concernant les liquides de préservation, leur usage respectif doit être motivé par des raisons précises. Ainsi les biopsies sont généralement fixées dans le liquide de Bouin alors que les pièces opératoires sont fixées dans du formol à 10 %. Néanmoins de nombreuses exceptions existent comme la nécessité d'une fixation dans la glutaraldéhyde en cas de microscopie électronique.
    Ayant reçu le prélèvement, le laboratoire pourra le conditionner de plusieurs façons en fonction du degré d'urgence du diagnostic et du type de prélèvement. Quoi qu'il en soit des délais incompressibles sont toujours nécessaires en dehors des études extemporanées que nous avons évoquées.
    La première étape de l'interprétation de l'examen anatomopathologique est l'analyse morphologique. Cette dernière est donc dépendante de l'expérience du pathologiste et de la qualité des prélèvements. En fonction de son interprétation ou des renseignements qui lui sont fournis, le pathologiste peut décider de pratiquer des techniques complémentaires notamment une étude immunohistochimique (application d'anticorps directement sur les coupes pour mettre en évidence des antigènes dont la présence peut aider au diagnostic). Les autres techniques utilisées en fonction du matériel disponible sont la microscopie électronique, l'histoenzymologie, et la biologie moléculaire. Ces techniques étant réservées aux structures hospitalières. Pour illustrer cette approche nous allons prendre deux exemples. La suspicion de lymphome devant une adénopathie impose la réalisation d'une résection chirurgicale qui est le plus souvent plus rentable en termes de diagnostic qu'une simple ponction cytologique. L'analyse morphologique pointue des noyaux cellulaires dans ce type de pathologie impose une fixation dans le liquide de Bouin. Il est également nécessaire de réserver une partie du prélèvement pour une étude sur matériel congelé car de nombreux antigènes membranaires lymphocytaires sont dégradés par la fixation. La congélation pourra permettre par ailleurs de rechercher également par biologie moléculaire des translocations spécifiques, fréquentes dans ces pathologies. Un autre exemple est le diagnostic des maladies héréditaires par déficit enzymatique. Si le dosage de l'enzyme n'est pas réalisable par biochimie, il est parfois nécessaire d'identifier des anomalies particulières par microscopie électronique. C'est par exemple le cas des corps pseudo-myéliniques retrouvés en microscopie électronique dans le cytoplasme des cellules endothéliales et des fibroblastes des patients atteints de maladie de Fabry.
    L'anatomie pathologique, par la confrontation clinique qu'elle nécessite, est une spécialité médicale souvent perçue comme une spécialité biologique. La meilleure démarche diagnostique en anatomie pathologie est la mise en œuvre à tous les niveaux et à tous les temps du diagnostic d'une communication médicale efficace.
    L'analyse des résultats devra toujours se faire en confrontant ces résultats avec la qualité du prélèvement et le contexte clinique du patient. Prenons deux exemples. Un frottis cervico-vaginal interprété comme normal mais ne comportant pas de cellules endocervicales n'a aucune valeur diagnostique. Un diagnostic de métastase par un carcinome indifférencié pourra parfois être précisé par une étude immunohistochimique pertinente si le clinicien alerte le pathologiste sur les antécédents néoplasiques du patient.


    5.2. Classification “ TNM ” des cancers

    J. Hassoun
    La classification internationale “ TNM ” (T pour “ Taille ”, N pour “ Node ” -métastase ganglionnaire-, M pour “ Métastase ” à distance) a été créée par P. Denoix entre 1943 et 1952. Elle a été agréée puis promue par l’UICC (Union Internationale contre le Cancer) dès 1950 avec l’aval de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé). La dernière mise au point a été publiée en 1997.
    Elle a pour but d’offrir un système adopté aujourd’hui dans tous les pays du monde, destiné à préciser les caractéristiques principales et l’extension locale et/ou générale d’une tumeur maligne dans un organe “ x ” à un temps donné (le “ stade ” du cancer), ce qui permet une évaluation pronostique et favorise une prise en charge thérapeutique optimale de la maladie.


    5.2.1. Les principes du Système TNM

    La nécessité de classer les cancers en groupes distincts selon leur “ stade ” d’extension relève du fait que les taux de survie sont plus élevés dans les cas où la maladie est locale que dans ceux où elle s’est développée au delà de l’organe d’origine. Cette distinction en groupes (cas “ précoces ”, cas “ avancés ”) implique une progression de la maladie avec le temps.
    De fait, le stade de la maladie au moment du diagnostic reflète non seulement le taux de croissance et l'extension de la tumeur, mais dépend aussi de son type histopathologique et de l’état de la relation hôte-tumeur.
    L’utilisation de critères précis et agréés sur le plan international permettant de définir le stade d’extension du cancer :
  • offre des éléments pronostiques,
  • aide le clinicien dans le choix du traitement,
  • permet une évaluation des résultats thérapeutiques,
  • facilite les échanges d’information entre différents centres de traitement du cancer en permettant de comparer, par exemple, l’effet de telle thérapeutique sur des groupes homogènes de patients porteurs de tumeurs au même stade d’évolution,
  • traduit la réalité clinique sans ambiguïté.
  • Il existe d’autres systèmes de classification des tumeurs :
  • selon leur site anatomique (tumeurs du sein, du cerveau….)
  • selon la durée des signes cliniques (tumeurs silencieuses, tumeurs à développement explosif…),
  • selon le sexe ou l’age (tumeurs de l’enfant, tumeurs de la sénesence…),
  • selon le type histopathologique (cf. la classification histogénétique des tumeurs),
  • selon le grade histopronostique (cf. les facteurs histopronostiques des cancers).
  • Tous ces systèmes constituent des alternatives et utilisent des critères connus pour leur influence sur l’évolution de la maladie. Cependant le clinicien face au patient, au moment du diagnostic, se trouve dans l’obligation immédiate d’une évaluation pronostique et d’une décision thérapeutique. Le système TNM lui apporte alors l’aide la plus objective car :
  • il est applicable à toutes les localisations tumorales (sauf exceptions),
  • il pourra être étoffé par la suite grâce aux données de l’anatomie pathologique et de la chirurgie.


  • 5.2.2. Les règles générales du Système TNM

    Le système TNM permet la description du stade d’extension anatomique d’une tumeur. Il comporte 3 paramètres :
    T : apprécie la taille de la tumeur primitive (de T0 à T4),
    N : Absence ou présence et nombre de métastases ganglionnaires régionales (de N0 à N3),
    M : Absence ou présence de métastases à distance (M0 ou M1).
    L’addition de ces trois paramètres définit l’extension de la maladie (ex : cancer de l’estomac T3N0M0).
    Les critères d’inclusion d’une tumeur dans le système TNM, quel que soit sa topographie sont :
  • nécessité d’un diagnostic histopathologique précis,
  • utilisation possible de deux variantes du système,
  • l’une essentiellement clinique pré-opératoire: classification clinique “ cTNM ” ou simplement “ TNM ”, basé sur les données de l’examen clinique direct, de l’imagerie, de l’endoscopie,
  • l’autre, la plus pertinente, utilisant les données anatomopathologiques, “ pTNM ”. Celle-ci intègre une série de données concrètes et précises, telles la taille réelle de la tumeur (mesurée par exemple sur pièce opératoire-tumorectomie), le nombre de ganglions lymphatiques présents sur un curage ganglionnaire avec la notion précise du nombre de ganglions histologiquement envahis, la vérification histologique d’une métastase hépatique objectivée sur résection chirurgicale….,
  • attribution d’un “ stade ” selon l’association des critères T, N et M,
  • chaque critère T, N ou M peut être sub-divisé en sous-groupes,
  • en cas de tumeurs multiples dans un organe, c’est la tumeur dotée du TNM le plus élevé qui doit être évaluée, le nombre de tumeurs étant signalé entre parenthèses, ex : T2 (5),
  • en cas de tumeurs bilatérales développées sur des organes pairs, chaque tumeur doit être classée de façon indépendante. La multiplicité est l’un des critères d’appréciation du “ T ” dans les cancers de la thyroïde, du foie, des trompes et des ovaires.


  • 5.2.3. La classification pTNM

    Cette classification est à utiliser de préférence à la classification TNM simple, car plus précise surtout en ce qui concerne les mesures de la taille tumorale sur pièce opératoire et le dénombrement des métastases ganglionnaires sur un curage axillaire, par exemple, pour les cancers du sein. La notion de métastases à distance est le plus souvent documentée par l’ensemble des investigations cliniques, radiologiques et biologiques réalisées lors du bilan d’extension de la maladie.


    5.2.3.1. pT :Tumeur primitive

  • pT0 : absence de tumeur décelable histologiquement (ce qui nie simplement la présence d’un cancer, alors que “ T0 ” répond à une tumeur non palpable cliniquement, ce qui est totalement différent)
  • pTis : carcinome in situ
  • pT1, pT2, pT3 et pT4 : selon la taille et/ou l’extension locale de la tumeur


  • 5.2.3.2. pN : Statut ganglionnaire régional

  • pN0 : absence de métastase ganglionnaire sur le plan histologique
  • pN1, pN2, pN3 et pN4 : selon le nombre de ganglions envahis sur le plan histologique


  • 5.2.3.3. pM :

  • pM0 : absence de métastase à distance
  • pM1 : métastase à distance prouvée histologiquement


  • 5.2.3.4. Subdivisions :

    chaque item peut faire l’objet de subdivisions permettant une plus grande précision dans la description de l’extension tumorale


    5.2.3.4.1. Ex : Cancers du col utérin

    pTis :carcinome in situ
    pT1 :carcinome restreint à l’utérus
  • pT1a : carcinome invasif uniquement sur le plan microscopique
  • pT1a1 : invasion du stroma inférieur ou égal à 3 mm en profondeur et à7 mm en surface
  • pT1a2 : invasion du stroma sur plus de 3 mm en profondeur et de 7 mm en surface
  • pT1b : lésion cliniquement visible, restreinte au col ou lésion microscopique
  • plus étendue que pT1a2
  • pT1b1 : lésion cliniquement visible de 4 cm maximum dans sa plus
  • grande dimension
  • pT1b2 : plus grande que 4 cm
  • pT2 :tumeur dépassant l’utérus mais respectant la paroi pelvienne ou le 1/3 inférieur du vagin
  • pT2a : sans invasion des paramètres
  • pT2b : envahissement des paramètres
  • pT3 :tumeur envahissant la paroi pelvienne et/ou le 1/3 inférieur du vagin et/ou causant une hydronéphrose ou un rein exclus
  • pT3a : atteinte du 1/3 inférieur du vagin et respect de la paroi pelvienne
  • pT3b : atteinte de la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose et/ou rein exclus
  • pT4 :tumeur envahissant la muqueuse de la vessie ou du rectum et/ou s’étendant au delà du pelvis proprement dit.


    5.2.4. Les stades d’extension

    Une tumeur donnée peut parfaitement relever de 4 niveaux T (de T1 à T4), deux niveaux N (N1 et N2) et deux niveaux M (M1 et M2), ce qui donne 24 possibilités d’associations. Pour faciliter l’étude de séries significatives et simplifier la prise en charge thérapeutique, un regroupement en “ stades ” d’extension est apparue comme nécessaire, faisant apparaître des différences significatives en termes de survie globale.


    5.2.4.1. Exemple des cancers de l’oesophage

  • Stade 0 : Tis N0 MO
  • Stade I : T1 N0 M0
  • Stade IIA :T2 N0 M0 et T3 N0 M0
  • Stade IIB :T1 N1 M0 et T2 N1 M0
  • Stade III :T3 N1 M0 et T4 N0 ou N1 MO
  • Stade IVA : T indifférent N indifférent M1a
  • Stade IVB : T indifférent N indifférent M1b (M1a et M1b : selon la topographie des ganglions non régionaux envahis)


  • 5.2.5. Sites anatomiques acceptant la classification TNM

  • Tête et cou : lèvres et cavité buccale, pharynx, larynx, sinus paranasaux, glandes salivaires et thyroïde
  • Tube digestif : oesophage, estomac, intestin grèle, colon et rectum, canal anal, foie, vésicule biliaire, canaux biliaires extra-hépatiques, ampoule de Vater et pancréas
  • Poumons-Plèvre : poumons et mésothéliome pleural
  • Os
  • Tissus mous
  • Tumeurs cutanées : carcinomes et mélanome malin
  • Tumeurs gynécologiques : vulve, vagin, col utérin, corps utérin, ovaires, trompes de Fallope et tumeurs trophoblastiques de la grossesse
  • Tumeurs urologiques : pénis, prostate, testicule, rein, uretère, vessie et urèthre
  • Tumeurs ophtalmiques : carcinomes des paupières, de la conjonctive, des glandes lacrymales, mélanome malin de l’uvée, de la conjonctive, rétinoblastome et sarcomes de l’orbite.


  • 5.2.6. Particularités et exceptions :

  • Pour les tumeurs du testicule et les tumeurs trophoblastiques, sont intégrées des données non anatomiques, soit les marqueurs sériques β hCG, LDH et α foeto-protéine (AFP).
  • Pour les tumeurs gynécologiques et trophoblastiques, il convient d’utiliser parallèlement la classification de la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO).
  • Les lymphomes malins primitifs des tissus et organes lymphoïdes et la maladie de Hodgkin ne sont pas soumis à la classification TNM. Ils relèvent d’autres classifications, soit histologiques (OMS, REAL), soit selon leur stade d’extension (Ann-Arbor).
  • Les tumeurs cérébrales ne relèvent pas de la classification TNM, la taille tumorale elle-même apparaissant moins importante sur le plan pronostique ou thérapeutique que la topographie de la tumeur, son type histologique, l’age du patient, l’état neurologique ou l’accessibilité opératoire de la lésion.
  • Les tumeurs pédiatriques ont leurs propres classifications, assez nombreuses, selon les types histologiques.


  • 5.2.7. Incidences pratiques de la classification TNM


    5.2.7.1. Exemple :


    5.2.7.1.1. Classification pTNM

  • pT
  • pTis : séminome intra-tubulaire (séminome in situ)
  • pT1 : tumeur limitée au testicule et à l’épididyme, sans envahissement vasculaire et/ou lymphatique, pouvant envahir l’albuginée mais respectant la vaginale
  • pT2 : tumeur limitée au testicule et à l’épididyme avec envahissement vasculaire et/ou lymphatique ou pouvant envahir l’albuginée et la vaginale
  • pT3 : tumeur envahissant le cordon spermatique avec ou sans invasion vasculaire et/ou lymphatique
  • pT4 :tumeur envahissant le scrotum avec ou sans invasion vasculaire
  • pN
  • pN0 : absence de métastase ganglionnaire régionale
  • pN1 : métastase ganglionnaire de 2 cm de large au maximum ou 5 ganglions métastatiques au maximum aucun ne dépassant 2 cm de large
  • pN2 : métastase ganglionnaire mesurant entre 2 et 5 cm ou plus de 5 ganglions
  • métastatiques, aucun n’excédant 5 cm de large ou évidence d’une extension tumorale extra-ganglionnaire
  • pN3 : métastase ganglionnaire de plus de 5 cm de large
  • pM
  • pM1a : métastase ganglionnaire non régionale ou métastase pulmonaire
  • pM1b : métastase à distance autre que les ganglions non régionaux ou le poumon
  • S : marqueurs tumoraux sériques
  • SX : marqueurs sériques non étudiés
  • S0 : marqueurs sériques dans les limites de la normale.



  • LDH



    hCG (mIU/ml)


    AFP (ng/ml)
    S1
    1.5 x N*
    et

    <5 000
    et
    <1 000
    S2
    1.5-10 x N
    ou

    5 000-50 000
    ou
    1 000-10 000
    S3
    >10 x N
    ou
    >50 000
    ou
    >10 000

    *N répond à la limite supérieure de la normale
    STADES

    Stade 0
    pTis
    N0
    M0
    S0, SX
    Stade I
    pT1-4
    N0
    M0
    SX
    Stade IA
    pT1
    N0
    M0
    S0
    Stade IB
    pT2
    N0
    M0
    S0

    pt3
    N0
    M0
    S0

    pt4
    N0
    M0
    S0
    Stade IS
    Tous pT
    N0
    M0
    S1-3
    Stade II
    Tous pT
    N1-3
    M0
    SX
    Stade IIA
    Tous pT
    N1
    M0
    S0

    Tous pT
    N1
    M0
    S1






    Stade IIB (faible)
    Tous pT
    N2
    M0
    S0
    (fort)
    Tous pT
    N2
    M0
    S1
    Stade IIC
    Tous pT
    N3
    M0
    S0

    Tous pT
    N3
    M0
    S1
    Stade III
    Tous pT
    Tous N
    M1, M1a
    SX
    Stade IIIA
    Tous pT
    Tous N
    M1, M1a
    S0

    Tous pT
    Tous N
    M1, M1a
    S1
    Stade IIIB
    Tous pT
    N1-3
    M0
    S2

    Tous pT
    Tous N
    M1, M1a
    S2
    Stade IIIC
    Tous pT
    N1-3
    M0
    S3

    Tous pT
    Tous N
    M1, M1a
    S3

    Tous pT
    Tous N
    MIb
    Tous S







    5.2.7.1.2. Incidences pronostiques

  • Tumeurs de bon pronostic : 90%
  • Quel que soit le site primitif
  • Pas de métastase non pulmonaire
  • AFP normale
  • Survie globale à 5 ans : 86%
  • Survie sans récidive : 82%
  • Tumeurs de pronostic intermédiaire (10%)
  • Présence de métastase autre que pulmonaire
  • Survie globale à 5 ans : 72%
  • Survie sans récidive : 67%.


  • 5.2.7.1.3. Incidences thérapeutiques (simplifiées)

  • Stades I, IA, IIB faible : radiothérapie (irradiation sous-diaphragmatique incluant les régions lombo-aortiques, la voie lombo-spermatique concernée, les voies iliaques homo-latérales et la région iliaque primitive controlatérale)
  • Stades IIB fort : radiothérapie avec surdosage ou 4 cycles de chimiothérapie (protocole BEP) puis irradiation
  • Stades IIC et III : Chimiothérapie première (protocole EP) puis évaluation après les cycles n°2 et n°4. Selon l’évolution sera décidée soit une radiothérapie, soit une chimiothérapie de rattrapage (protocole TAXIF)
  • NB : en cas de βhCG anormale en pré-opératoire, toujours augmentée 10 jours après l’orchidectomie, on installe une chimiothérapie (EP), puis une radiothérapie, quel que soit le stade.

    5.3. Les facteurs histopronostiques du cancer

    J. Hassoun

    5.3.1. Introduction

    L’établissement d’un diagnostic histogénétique précis, d’un pronostic et la mise en place d’un traitement sont les trois premières étapes de la prise en charge d’un patient porteur d’un cancer. Elles impliquent l’intervention d’un médecin anatomocytopatho-logiste (ACP) à des niveaux et des moments différents :
  • immédiat et majeur pour l’étape diagnostique : c’est l’ACP qui signe le diagnostic de la tumeur,
  • immédiat et important pour l’évaluation pronostique (c’est en partie l’objet de ce cours, mais de nombreux facteurs pronostiques autres qu’ACP interviennent, comme l’age du patient, la durée des signes cliniques, l’état général, le statut immunitaire, les lésions associées, etc….),
  • différé mais également important pour la décision thérapeutique.
  • Une fois le diagnostic établi, le pronostic va parfois de pair : le diagnostic de glioblastome cérébral comporte en soi le pronostic de cette tumeur toujours très agressive (médiane de survie à 10 mois environ) . Cependant, pour nombre de tumeurs fréquentes, le pronostic et/ou la thérapeutique se trouveront modifiées en fonction de l’association de divers paramètres anatomiques, histologiques, immunohistochimiques, biologiques de façon générale, mais pouvant être recherchés et évalués par l’ACP qui traite le tissu tumoral.
    C’est le cas, par exemple, des cancers du sein. Le médecin ACP en charge du diagnostic
  • devra appliquer la classification TNM (voir cours),
  • pourra évaluer une série de paramètres histopronostiques en utilisant :
  • des méthodes histologiques pour l’énoncé du grade histopronostique de Scarff et Bloom,
  • des méthodes immunohistochimiques pour la recherche sur le tissu tumoral
  • des récepteurs des oestrogènes et de la progestérone,
  • de la surexpression éventuellede P 53, de c-erbB2,
  • de l’indice de prolifération Mib1,
  • de l’intensité de la néo-vascularisation (CD 31),
  • de protéines diverses connues pour leur implication dans la progression tumorale (PS2, métalloprotéases, EGF récepteur, cathépsine…),
  • la cytométrie en flux pour déterminer la DNA-ploïdie et la phase S de la population de cellules tumorales,
  • la cytométrie à balayage automatisée ou semi-automatique pour quantifier au mieux les données immunohistochimiques,
  • des techniques d’hybridation in situ sur tissu pour la détection de copies de gènes intra-nucléaires (cytogénétique inter-phasique par méthode FISH-Fluorescein In Situ Hybridization).


  • 5.3.2. Les grades histopronostiques des cancers

    Ils sont établis en associant diverses caractéristiques histologiques et/ou cytologiques des cancers. Ces caractéristiques et leur association peuvent changer d’un type de cancer à l’autre, mais comportent presque toujours l’évaluation :
  • des atypies nucléo-cytoplasmiques,
  • de l’activité mitotique des cellules cancéreuses,
  • de la différenciation du cancer à l’échelon cellulaire et au niveau de l’agencement architectural des cellules tumorales.
  • Les exemples les plus courants de “ grading ” histopronostique concernent les cancers du sein (grade histopronostique de Scarff et Bloom) et les cancers de la prostate (grades et score de Gleason). Il existe dans les deux exemples une corrélation directe entre le grade et la survie globale des patients.


    5.3.2.1. Exemple du grade de Scarff, Bloom et Richardson (SBR) dans les cancers du sein :

    Ce système prend en compte et associe :
  • l’index mitotique : il faut dénombrer les cellules en mitose au grossissement x40 dans dix champs distincts et en faire la moyenne.
  • si le nombre de mitoses est compris entre 0 et 7 : niveau 1
  • si le nombre de mitoses est compris entre 7 et 15 : niveau 2
  • si le nombre de mitoses est supérieur à 15 : niveau 3
  • la différenciation architecturale des cellules tumorales, selon qu’elles sont regroupées en tubes plus ou moins nets :
  • bonne différenciation : niveau 1
  • absence de toute différenciation tubulaire : niveau 3
  • différenciation intermédiaire (ébauches de tubes) : niveau 2
  • le pléiomorphisme nucléaire (soit, les atypies nucléaires) : il est gradé de 1 (absence de pléiomorphisme, noyaux très réguliers) à 3 (fortes atypies)
  • Ces niveaux sont additionnés selon le barème ci-dessous et le grade SBR final est donné de 1 à 3.

    TOTAUX
    GRADE SBR
    FREQUENCE
    3-4-5
    1
    11 %
    6-7
    2
    54 %
    8-9
    3
    35 %

    (Un système encore plus simple ne prend en compte que les caractéristiques nucléaires : le SBR modifié, MSBR). Il apparaît que dans un groupe de patientes sans métastase ganglionnaire (N-), l’apparition de métastases ganglionnaires est 12 fois plus fréquente pour les patientes dont la tumeur est SBR 3 que pour celles dont la tumeur est SBR 1. Ce facteur est donc très puissant en terme d’histopronostic.
    D’autres facteurs non histologiques, macroscopiques éventuellement, sont parfois associés à ces caractéristiques et débouchent sur un système hybride d’évaluation pronostique (exemple du Grade Pronostique des Sarcomes des Tissus Mous de la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer (FNCLCC). Ce système additionne :
  • le niveau de différenciation cellulaire (plus ou moins évocateur du type cellulaire d’origine) apprécié de 1 (bien différencié) à 3 (indifférencié),
  • l’activité mitotique avec trois niveaux de gravité croissants :
  • 0-9 mitoses par grossissement x40, moyenne sur 10 champs,
  • de 10 à 19,
  • supérieur à 20.
  • la nécrose appréciée macroscopiquement :
  • 0 : absente
  • 1 : de 1 à 50%
  • 2 : plus de 50% de la tumeur.
  • Au total trois grades sont définis par addition de ces niveaux :

    TOTAUX
    GRADE
    2 ou 3
    1
    4 ou 5
    2
    6, 7 ou 8
    3

    Les grades de ces tumeurs sont corrélés à la survie globale des patients.


    5.3.3. Les marqueurs de la prolifération cellulaire

    Ils sont d’autant plus importants à rechercher et à évaluer qu’ils apparaissent indépendants dans les études statistiques. Leur analyse permet éventuellement de séparer des groupes de patients de pronostic différents bien que leurs tumeurs aient un pTNM identique. Ils doivent être par ailleurs facilement accessibles en routine ACP et reproductibles. Ils relèvent en principe d’un contrôle de qualité continu. L’étude de ces marqueurs vient compléter, s’il en est besoin, l’évaluation histologique simple de l’activité (index) mitotique des cellules cancéreuses.


    5.3.3.1. Cytométrie en flux (CMF)

    A- DNA-ploïdie et phase S




    Figure n° 3 – Cytométrie en flux (CMF)

    Tableau : exemples d’analyse en CMF de deux tumeurs renfermant une population euploïde (pic de gauche dans chaque shéma) et une population aneuploïde (pics de droite)
    Les tissus normaux sont généralement euploïdes (renfermant des cellules dotées de 46 chromosomes). Les tissus cancéreux peuvent renfermer des populations cellulaires aneuploïdes (hyperploïdes, hypoploïdes…) dont la traduction en DNA peut être quantifiée par cytométrie en flux. Cette technique nécessite la mise en suspension des cellules tumorales par broyage du tissu et réaction avec l’iodure de propidium qui se fixe au DNA. La quantité en DNA des cellules (par analogie, la ploïdie) est mesurée par rayonnement laser et comparée à un témoin. On obtient un histogramme de DNA interprétable si le nombre de cellules est suffisant et s’il n’y a pas trop de cellules non tumorales.
    De plus, cette technique permet l’évaluation quantitative des cellules qui sont entrées dans le cycle cellulaire et sont en phase S (de synthèse).
    Ce type de mesure est rapide et a permis de nombreuses études sur la valeur pronostique de l’index DNA-ploïdie et de la phase S et leurs interactions avec les thérapeutiques d’appoint (valeur prédictive).


    5.3.3.2. Cytophotométrie à balayage

    La technique utilisée ici fait appel à une coloration histochimique (coloration de Feulgen) sur préparations cytologiques ou histologiques, coloration dont l’intensité reflète la quantité de DNA présent dans les noyaux des cellules tumorales. Cette intensité est mesurée par analyse d’images assistée par ordinateur sur platine microscopique automatique. Cette approche semble préférable quand l’échantillon tumoral est exigu.


    5.3.3.2.1. Analyse de KI-67

    KI-67 (et son homologue Mib1) est un anticorps reconnaissant une protéine intra-nucléaire détectable essentiellement pendant le cycle cellulaire, absente en G0 et au début de G1. KI-67 est utilisé en immunohistochimie sur coupes à congélation, Mib1 sur coupes en paraffine. Le pourcentage des cellules tumorales marquées reflète l’agressivité de la tumeur. L’étude quantitative peut se faire soit à l’œil directement, soit de façon plus objective par cytométrie à balayage. Les résultats (valeur pronostique et valeur prédictive) sont très voisins de ceux obtenus par cytométrie àn flux.


    5.3.3.2.2. Autres marqueurs du cycle cellulaire

  • PCNA (proliferating cell nuclear antigen) détectable en immunohistochimie. Les résultats de son analyse sont moins convaincants que ceux obtenus avec la CMF et Mib1.
  • Détection sur coupes tissulaires des AgNOR (organisateurs nucléolaires argentaffines). Une coloration argentique spécifique permet de révéler ces régions nucléolaires (de 0 à 5 ou 6 par noyau) dont le décompte constitue un facteur parallèle aux données de la CMF.
  • Incorporation de BrDU : protéine injectée au patient en pré-opératoire (ou dans la tumeur mise directement en culture) et présentant une affinité élective pour les cellules en cycle. Cette protéine est ensuite étudiée sur le tissu tumoral en immunohistochimie.
  • Incorporation de Thymidine tritiée in vitro : méthode utilisant des radio-éléments et nécessitant une détection par auto-radiographie.
  • Ces marqueurs ont été généralement abandonnés en raison d’impératifs techniques trop contraignants ou de leur faible reproductibilité.


  • 5.3.3.2.3. p 53

    p53 est une protéine nucléaire codée par un gène situé sur le chromosome 17p. Cette protéine est un facteur de transcription qui se lie au DNA et qui suscite la production d’une seconde protéine qui bloque le cycle cellulaire et permet une réparation du DNA. Si la perte de DNA est trop importante, la protéine conduit à l’apoptose. Les mutations de p53 sont fréquentes dans les tissus cancéreux et s’accompagne d’une surexpression de la protéine qui peut alors être détectée en immunohistochimie. Le pourcentage de cellules marquées par rapport à l’ensemble des cellules tumorales constitue un marquer utile de l’agressivité tumorale.


    5.3.4. Autres marqueurs pronostics et prédictifs

    La cancérologie et la biopathologie du cancer offrent une nombre sans cesse croissant de marqueurs biologiques dont certains ne concernent qu’un type tumoral précis et qui sont susceptibles d’avoir un impact pronostic ou prédictif d’une réponse à telle ou telle thérapeutique. Certains ont été validés par d’innombrables études, d’autres attendent leur validation et relèvent encore aujourd’hui de la recherche fondamentale ou appliquée.
    Les plus pertinents seront appelés à être utilisés en routine anatomocytopathologique (ACP.) Ce transfert nécessite la mise en place d’un contrôle de qualité rigoureux..
    L’avenir verra se développer en cancérologie une véritable étude “ à la carte ” pour chaque patient et pour chaque type de cancer, des marqueurs les plus utiles pour l’établissement du pronostic et le choix de la thérapeutique la plus efficace.


    5.3.4.1. Les récepteurs hormonaux dans les cancers du sein

    Les cellules épithéliales de la glande mammaire possèdent à l’état normal des récepteurs nucléaires et cytosoliques pour les oestrogènes (RE) et la progestérone (RP) d’origine ovarienne, ces hormones stéroïdes intervenant dans leur trophicité et leur renouvellement. Les cellules épithéliales cancéreuses expriment ces récepteurs de façon inégale.
    RE et RP peuvent être quantifiés soit par méthode biochimique (technique du radioloigand), soit en ACP par méthode immunohistochimique sur coupes en paraffine. C’est cette dernière qui est aujourd’hui le plus couramment utilisée, le tissu cancéreux étant immédiatement adressé au médecin ACP pour le diagnostic. Les cellules dont le noyau est marqué sont quantifiées par rapport à l’ensemble de la population tumorale. Cette quantification peut, comme tous les autres marqueurs immunohistochimiques, être faite par méthode directe ou par cytométrie à balayage.
    Leur évaluation est donnée en précisant le pourcentage des cellules marquées et l’intensité de l’immunomarquage (0 et de + à +++)
    L’analyse des résultats fait apparaître :
  • que les RE ont un valeur pronostique et sont liés sur le plan statistique à un grade SBR 1 et à un taux de Mib1 peu élevé (donc le pronostic sera d’autant meilleur que le pourcentage de cellules marquées sera élevé, par exemple 90 à 100%, intensité +++),
  • que les RE ont une valeur prédictive quant à l’efficacité du traitement hormonal (Tamoxifen ou castration).
  • RE et RP sont exprimés par d’autres cellules tumorales (tumeurs musculaires lisses de l’utérus, tumeurs du foie par exemple), mais leur exploitation à visée pronostique et/ou prédictive n’a pas été entreprise.


    5.3.4.2. c-erbB2

    L’oncogène c-erbB2 est un gène présent sur le chromosome 17q21 et code pour une glycoprotéine membranaire présentant une activité tyrosine kinase et montrant des similitudes avec le récepteur de l’EGF (epidermal growth factor). Une amplification avec surexpression du gène est détectable dans 15 à 30% des cancers du sein. Il a été démontré sur de grandes séries que cette surexpression constituait un facteur de mauvais pronostic, lié aux autres facteurs péjoratifs (comme un grade SBR 3, un taux élevé de phase S, un index KI-67 élevé, une absence de RE, des métastases ganglionnaires, etc…).
    La protéine peut être mise en évidence par immunohistochimie quand elle est surexprimée. Sa quantification est alors possible sur coupes en paraffine et traduite en pourcentage et en niveaux d’intensité (de 0 à +++).
    Cette immunodétection prend de plus aujourd’hui une valeur prédictive majeure. En effet une drogue antagoniste (Herceptin®, anticorps anti-c-erbB2 humanisé) a prouvé son efficacité en terme de survie globale, chez les patientes porteuses de cancer du sein métastatique. L’indication du traitement est uniquement donnée par la détection de c-erbB2 dans la tumeur initiale. D’où, une fois encore la nécessité d’un contrôle de qualité (patientes dont la maladie est avancée, traitement très onéreux, doté d’une certaine toxicité…). Il est possible que ce traitement puisse être étendu à d’autres pathologies cancéreuses. Il est vraisemblable, également, que d’autres molécules anti-oncogènes feront l’objet d’évaluation identique à visée thérapeutique dans d’autres cancers.


    5.3.4.3. CD 20

    CD 20 est un marqueur immunohistochimique membranaire des lymphocytes B. Il est utilisé couramment pour établir le phénotype des lymphomes malins non hodgkiniens. C’est un marqueur diagnostique. Cependant l’établissement d’un phénotype B, CD 20+, dans un cas de lymphome permet d’envisager un traitement spécifique par un anticorps humanisé anti-CD 20 (Retuximab®) qui a prouvé son efficacité (gain de 20% de survie).


    5.3.4.4. Autres facteurs

    Plusieurs autres facteurs biologiques ont fait ou font encore l’objet de recherche dans les cancers et en particulier les cancers du sein, sans que leur valeur pronostique et/ou prédictive soit acceptée de façon consensuelle, et sans que des études de reproductibilité technique aient garanti leur pertinence. Certains de ces marqueurs sont cependant systématiquement recherchés par certaines équipes et utilisés avec cohérence.
    Il s’agit de :
  • la cathepsine D
  • la protéine PS2
  • l’EGF récepteur
  • la (MDR1) Pglycoprotéine
  • les métalloprotéases (stromélysine)
  • la DNA topoisomérase II-alpha
  • les marqueurs vasculaires (CD 31) qui permettent de quantifier la néo-vascularisation du stroma tumoral et dont l’abondance peut refléter l’agressivité tumorale et pourrait permettre d’envisager des thérapeutiques à tropisme vasculaire de type angiostatine.


  • 5.3.5. Conclusions

    Sans nul doute, l’amélioration des connaissances en biologie du cancer permet d’envisager une exploration de plus en plus minutieuse et personnalisée du tissu cancéreux, dans le but d’établir un pronostic exact et une thérapeutique efficace (recherche des “ cibles thérapeutiques ”). Il apparaît de plus en plus indispensable d’évaluer l’impact de ces facteurs sur de grandes séries nécessitant des analyses statistiques multivariées de plus en plus sophistiquées. (Nécessité grandissante de “ biostatiticiens ” très compétents).
    Cependant, il reste indispensable d’assurer au patient une qualité parfaite des évaluations immédiates les plus simples et les plus utiles pour sa prise en charge : par exemple il convient de mesurer systématiquement les dimensions d’un cancer (la taille restant un des facteurs pronostiques les plus significatifs) et d’assurer que le pTNM aura été établi dans les meilleures conditions. Sur le plan histologique, l’évaluation de l’activité mitotique reste un des meilleurs critères d’évaluation. Pour tous les facteurs biologiques envisageables, il faut retenir le nécessité de contrôles de qualité sévères et d’études de reproductibilité, conditions sans lesquelles il ne sera pas possible d’asseoir leur valeur réelle tant sur le plan pronostic que sur le plan prédictif.


    5.4. La ponction biopsie hématique (P B H)

    La ponction biopsie hépatique (PBH) est indiquée dans un très grand nombre de pathologies hépatiques que l’on peut séparer en deux grands groupes : les hépatopathies, où les lésions sont considérées comme diffuses à tout le parenchyme hépatique et les pathologies localisées, le plus souvent tumorales ou inflammatoires.


    5.4.1. Généralités


    5.4.1.1. Modes de prélèvement


    5.4.1.1.1. Ponction à l’aiguille :

    Il s’agit d’un examen réalisé par voie transpariétale intercostale. Les contre-indications sont les troubles de la coagulation (risque hémorragique) et les éventuelles pathologies pulmonaires controlatérales (risque de pneumothorax). L’examen se fait sous anesthésie locale, sous éventuel repérage échographique (non indispensable). Le matériel utilisé est un trocart monté sur une seringue en aspiration ou un pistolet automatique. Le prélèvement a une taille très variable, classiquement il ne doit pas être inférieur à 1 cm. La biopsie doit être immédiatement fixée, de préférence dans du formol. Les complications de la biopsie sont rares (de l’ordre de 0,2 %) et surviennent dans les quelques heures qui suivent le prélèvement, ce qui explique la nécessite d’une surveillance en hôpital de jour.


    5.4.1.1.2. Voie transjugulaire :

    Cette méthode plus invasive est choisie lorsqu’il existe des troubles de la coagulation. Il s’agit de placer un guide par voie jugulaire interne qui va permettre de cathétériser les veines sushépatiques et de réaliser un prélèvement généralement de plus petite taille.


    5.4.1.1.3. Biopsie chirurgicale :

    Elle est réalisée le plus souvent lors d’une intervention chirurgicale. Elle doit être faite avec un bistouri froid pour éviter les lésions thermiques générées par les bistouris électriques. Il s’agit en général d’un prélèvement de grande taille (0,7 à 0,8 cm²) mais souvent superficiel puisque réalisé sur le bord antérieur du foie. En raison d’invaginations physiologiques de la capsule de Glisson, l’évaluation de la fibrose peut poser des problèmes sur ce type de prélèvement.


    5.4.1.2. Fixation :

    De multiples fixateurs sont disponibles. Les plus fréquemment utilisés sont le formol tamponné et l’AFA (alcool - formol - acide acétique). La fixation des biopsies hépatique est généralement assez rapide. Ceci permet des prises en charge en urgence par les laboratoires d’anatomie pathologique dans certaines pathologies intéressant les patients greffés, les hépatites fulminantes …
    Les colorations réalisées de façon systématique sont :
  • L’Hématéine - Eosine - Safran (HES) qui est la coloration standard en anatomie pathologique.
  • Une coloration de la trame réticulinique hépatique par le trichrome de Masson, le rouge picrosyrius ou la coloration de Gordon-Sweet
  • Une coloration à la recherche de pigment hémosidérinique : coloration de Perls.


  • 5.4.1.3. Interprétabilité :

    L’interprétabilité d’une biopsie hépatique est un critère délicat à apprécier. Dans les hépatopathies chroniques qui sont considérées comme responsables de lésions diffuses, il faut garder à l’esprit qu’une biopsie hépatique n’intéresse qu’environ 1/500 000ème du parenchyme hépatique. Il y a donc un risque évident que le prélèvement ne soit pas toujours représentatif de l’état global du foie.
    Classiquement, on considère qu’une biopsie hépatique est non significative lorsqu’elle mesure moins de 1 cm et contient moins de six espaces portes complets.
    L’interprétation d’une PBH dans le cadre d’une hépatopathie chronique, repose sur l’identification de lésions élémentaires (cf. ce chapitre). Prises séparément, ces lésions sont souvent dépourvues de toute spécificité un peu comme les données biologiques (cytolyse, cholestase…). Le diagnostic final résulte de la synthèse des anomalies histologiques et des données cliniques et biologiques. La communication des renseignements cliniques aux pathologistes est donc indispensable.


    5.4.2. Les hépatopathies chroniques

    Pour le clinicien, les hépatites chroniques sont des états inflammatoires du foie de longue durée qui ont en commun un risque évolutif vers une cirrhose. Les étiologies principales sont virales, auto-immunes et médicamenteuses.
    Dans ce cadre nosologique, le pathologiste participe au diagnostic étiologique, évalue l’agressivité de la pathologie en cours et son stade évolutif.


    5.4.2.1. Lésions histologiques élémentaires des hépatites chroniques :


    5.4.2.1.1. Infiltrats inflammatoires :

    On distingue deux topographies pour l’inflammation : l’espace porte et le lobule hépatique. Il s’agit le plus souvent d’une inflammation lymphocytaire mais, en fonction des étiologies, on peut retrouver des polynucléaires (ex. Hépatite alcoolique), des plasmocytes (ex. Hépatite auto-immune) ou des éléments macrophagiques (ex. Hépatite granulomateuse).


    5.4.2.1.2. Nécroses hépatocytaires :

    Les nécroses hépatocytaires sont variables dans leur intensité, leur topographie. Un hépatocyte qui nécrose de façon isolée forme un corps acidophile (ou corps de Councilman). Il a l’aspect d’une sphère fortement colorée par l’éosine, le noyau est picnotique ou absent. Il correspond à un hépatocyte en apoptose. La nécrose peut être plus intense, intéresser des petits groupes d’hépatocytes (nécrose focale) ou des parties de lobules (nécrose confluante).
    La topographie des nécroses hépatocytaires est également à prendre en compte. Lorsque les espaces portes sont inflammatoires, il existe souvent une pénétration d’éléments inflammatoires au niveau des hépatocytes périportaux (« lame bordante ») occasionnant des nécroses hépatocytaires. Ce type de lésion est appelé nécrose périportale ou nécrose parcellaire (peace meal necrosis des auteurs anglo-saxons). La nécrose peut également faire des ponts (brigding necrosis des anglo-saxons) entre deux vaisseaux portes ou un vaisseau porte et une veine sus-hépatique.

    5.4.2.1.3. Fibrose :

    Son point de départ est le plus souvent portal. Il s’agit d’un phénomène cicatriciel résultant des phénomènes inflammatoires chroniques. La lésion élémentaire est un simple élargissement des espaces portes. L’évolution se fait vers la formation de septas, véritable bande fibreuse qui unit plusieurs espaces portes entre eux. Au stade évolutif, l’existence de multiples septas morcelle le foie en nodules réalisant une cirrhose. Son évaluation est un élément essentiel de l'interprétation d'une PBH.


    5.4.2.1.4. Anomalies des voies biliaires :

    Le terme de cholangite correspond à une inflammation des canaux biliaires interlobulaires présents dans les espaces portes. On parle de cholangite aiguë lorsque les éléments inflammatoires intra-épithéliaux sont des polynucléaires et de cholangite chronique lorsqu’il s’agit de lymphocytes.
    Ductopénie : Il s’agit d’une disparition progressive des voies biliaires. Elle n’est significative que lorsqu’au moins 80 % des espaces portes présents sur la biopsie sont dépourvus de canaux biliaires interlobulaires.


    5.4.2.1.5. Surcharges :


    5.4.2.1.5.1. La stéatose

    C’est une surcharge d’hépatocytes en triglycérides qui se présente en histologie comme une vacuole bien limitée et optiquement vide. En fonction de la taille de cette vacuole, on parlera de stéatose macrovacuolaire (la plus fréquente) ou microvacuolaire. Il s’agit d’une lésion très fréquente retrouvée dans de multiples hépatopathies, sa mise en évidence à donc une faible valeur d’orientation étiologique. On peut retrouver une stéatose dans l’éthylisme, l’hépatite C, l’obésité, les toxicités médicamenteuses …
    Un cas particulier est la stéatose aiguë gravidique. Il s’agit d’une hépatopathie survenant classiquement chez la femme primipare durant le troisième trimestre. Il s’agit d’une stéatose microvacuolaire dont l’évolution spontanée peut être fatale. Le seul traitement est le déclenchement de l’accouchement par césarienne. Cette pathologie a une physiopathologie mal connue, elle ne récidive pas.


    5.4.2.1.5.2. Surcharge en fer :

    La présence de dépôt de fer intrahépatique (hépatosidérose) est une éventualité relativement fréquente. Le fer est doté d’une toxicité hépatique propre (toxicité cellulaire, activateur de fibrose) et sa présence dans le tissu hépatique se doit d’être repérée et quantifiée. Les dépôts de fer sont parfois difficiles à identifier sur des colorations usuelles, la coloration de Perls qui colore en bleu le pigment hémosidérinique et très sensible et spécifique et doit donc être réalisée de façon systématique. Il existe d’autres pathologies héréditaires exceptionnelles entraînant une surcharge hépatique en fer mais les lésions les plus fréquentes sont les hépatosidéroses secondaires.
    La surcharge en fer la plus classique est l’hémochromatose, trouble héréditaire de l’absorption du fer (voir plus loin) mais de nombreuses hépatopathies chroniques s’accompagnent d’une surcharge en fer : l’alcoolisme,
  • les hépatites chroniques virales (à noter que la surcharge en fer dans l’hépatite virale C est un facteur de mauvaise réponse thérapeutique),
  • les cirrhoses quel que soit leur étiologie,
  • les syndromes inflammatoires chroniques….


  • 5.4.2.1.5.3. Cholestase :

    La cholestase correspond à l’accumulation visible de bile dans le tissu hépatique. Elle apparaît comme un pigment brun verdâtre et peut-être trouvée au niveau des canalicules biliaires, des ductules, ou des canaux interlobulaires. La surcharge biliaire intra-hépatocytaire est très difficile à individualiser. Il n’existe aucun parallélisme entre l’intensité de l’ictère clinique ou de la cholestase biologique et les lésions microscopiques. Ainsi un pathologiste peut être amené à faire un diagnostic de maladie cholestatique sans qu’un pigment ne soit visible sur la biopsie hépatique.


    5.4.2.1.5.4. Surcharge en cuivre (maladie de Wilson) :

    Il s’agit d’une maladie autosomique récessive dont on évalue la fréquence à
    1 / 30 000 naissances qui concerne une protéine transporteuse du cuivre. Les principaux organes touchés sont le foie, l’œil, le système nerveux central et le rein. Les premières manifestations cliniques surviennent chez l’adulte jeune et sont souvent ophtalmologiques (anneau de Kayser Fleischer). Au niveau hépatique, l’aspect est celui d’une hépatite chronique d’activité variable associée à un dépôt pigmentaire de cuivre mis en évidence par une coloration spéciale (rhodanine).


    5.4.2.2. Scores et classification des hépatites chroniques

    Toutes les classifications sont basées sur les lésions histologiques élémentaires, principalement l'inflammation, la nécrose et la fibrose. Les premières datent des années 1970 où il était question d’hépatite chronique persistante ou active.
    En 1981, Knodell publie le premier score semi-quantitatif résultant de l’évaluation séparée
  • de la nécrose périportale (cotée de 0 à 10),
  • de la nécrose lobulaire (cotée de 0 à 4),
  • de l’infiltrat inflammatoire portal (coté de 0 à 4)
  • de la fibrose (cotée de 0 à 4).
  • Ce score représentait un progrès considérable dans l’interprétation, la standardisation des réponses et le classement des hépatites. Cependant, il souffrait de reproductibilité et il mélangeait des signes d’activité et de fibrose, lésions dont la signification physiopathologique est fondamentalement différente.
    Depuis 1994, à l’initiative de pathologistes français, le groupe METAVIR a mis au point un score simple reproductible séparant
  • l’activité cotée de A0 = absente à A3 = sévère
  • la fibrose cotée de F0 = absente à F4 = cirrhose.
  • D’autres scores ont vu le jour depuis, ils sont plus ou moins complexes et basés sur le même schéma.


    5.4.2.3. Quelques exemples d’hépatites chroniques :


    5.4.2.3.1. Hépatite chronique virale B

    En plus des lésions inflammatoires et de l’éventuelle fibrose communes à toutes les hépatites chroniques, la lésion la plus caractéristique de l’atteinte hépatique par le virus B est l’hépatocyte « en verre dépoli ». Il s’agit d’un hépatocyte dont le cytoplasme est homogénéisé, éosinophile et dont le noyau est déjeté en périphérie. Cet aspect est quasiment pathognomonique. Il est souvent superposé à la positivité de l’antigène anti-Hbs. De manière générale, les hépatites B ont une activité inflammatoire supérieure aux hépatites C. En cas de coinfection Delta, un renforcement de l’activité nécrotico-inflammatoire est classique, de même, une stéatose microvacuolaire.


    5.4.2.3.2. Hépatite chronique virale C

    En plus des lésions nécroto-inflammatoires et de la fibrose, l’hépatite C s’accompagne fréquemment de stéatose. Elle est généralement macrovacuolaire et peu intense (10 à 30 % des hépatocytes). Elle peut être plus importante mais doit faire rechercher une pathologie associée (éthylisme, toxicité médicamenteuse…).
  • de lésions des canaux biliaires : Elles sont diversement appréciées selon les études. Il s’agit le plus souvent d’un infiltrat du canal biliaire interlobulaire par des éléments lymphocytaires (cholangite lymphocytaire). Plus rarement, il peut exister des lésions granulomateuses. Il ne semble pas que ces lésions soient associées à des particularités cliniques ou biologiques.
  • d'une surcharge en fer : Elle est généralement minime, intraküpfférienne. Elle constituerait un facteur de résistance aux agents antiviraux.
  • De follicules lymphoïdes intraportaux : Il s’agit d’agrégats de lymphocytes avec centres germinatifs, formant un follicule lymphoïde. Il s’agit d’une éventualité relativement fréquente pour l’hépatite C. A noter que cette inflammation n’est pas considérée comme un signe d’activité, sa physiopathologie est inconnue. Elle n’est pas prise en compte dans le score de Metavir.


  • 5.4.2.3.3. Cirrhose biliaire primitive

    Il s'agit d'une affection auto-immune touchant principalement les femmes à partir de 50 ans et dont la manifestation la plus classique est un prurit du à une cholestase. Celle ci est due à une destruction progressive et irréversible des voies biliaires. Sur le plan histopathologique la lésion initiale est une cholangite lymphocytaire puis apparaissent des granulomes épithélio-giganto-cellulaires. L'évolution se fait vers une ductopénie. Parallèlement à ces lésions inflammatoires se développe une fibrose cirrhogène.


    5.4.2.3.4. Hémochromatose

    Il s’agit d’une affection héréditaire dans laquelle il existe une hyper-absorption digestive du fer qui va s’accumuler dans l’organisme. Les organes les plus sensibles sont le foie, le cœur et les organes endocriniens. Le gène responsable de cette maladie (HFE) a été identifié et le rôle du pathologiste dans le diagnostic de l’hémochromatose est considérablement modifié. De plus en plus il s’agit d’un diagnostic biologique et la biopsie hépatique est réalisée pour évaluer l’état du parenchyme au moment du diagnostic en particulier l’existence d’une cirrhose.
    Typiquement, l’hémochromatose réalise un tableau d’hépatosidérose parenchymateuse (hépatocytaire) pure. Plus tardivement apparaissent des phénomènes de fibrose et une surcharge plus diffuse (atteinte biliaire, Kupfferienne). Au stade de cirrhose, même traitée, le patient hémochromatosique a un risque majeur d’apparition d’un carcinome hépatocellulaire. Le risque relatif est multiplié par 200 par rapport à la population générale et 30 à 45 % des patients hémochromatosiques décèdent de carcinome hépatocellulaire. Un signe de transformation précoce et l’existence de foyers hépatocytaires dépourvus de fer avec ou sans lésion dysplasique que l’on peut rencontrer sur certaines biopsies hépatiques. L’intérêt du diagnostic précoce de cette affection est que l’on peut, par des saignées itérative éliminer la surcharge en fer de l’organisme et donc éviter toutes les complications qui lui sont associées.


    5.4.3. P B H et pathologies tumorales

    Dans ce contexte, il s’agit d’une pathologie hépatique localisée. La technique de la biopsie hépatique est inchangée mais réalisée sous repérage échographique ou scannographique. La connaissance d’une hépatopathie prévalente est une notion indispensable à connaître dans la démarche diagnostique.


    5.4.3.1. Lésions bénignes


    5.4.3.1.1. Angiome

    C’est la tumeur bénigne la plus fréquente, sa fréquence est évaluée à 1 % de la population générale environ. L’angiome est responsable d’une sémiologie radiologique spécifique, et le diagnostic formel est souvent porté par le radiologue. Il s’agit d’une tumeur ne se compliquant que très exceptionnellement et ne présentant aucun risque de transformation maligne, les indications opératoires sont donc très limitées. De plus, en raison du risque hémorragique évident, la ponction biopsie est contre-indiquée.


    5.4.3.1.2. Hyperplasie Nodulaire Focale

    Lésion bénigne fréquente (fréquence environ 1 ‰ de la population générale) à prédominance féminine. Là aussi, l’imagerie, en particulier l’IRM, fournit des arguments diagnostiques formels et, les complications étant exceptionnelles, il n’y a pas d’indication chirurgicale formelle.
    La biopsie est rarement indiquée, lorsqu’elle est réalisée, le diagnostic d’HNF repose sur la coexistence d’hépatocytes non atypiques et de travées fibro-inflammatoires où prolifèrent des canaux biliaires.


    5.4.3.1.3. Adénome

    Tumeur bénigne rare à nette prédominance féminine et souvent associée à une prise d’oestroprogestatifs. L’imagerie de l’adénome et proche de celle du carcinome hépatocellulaire. La biopsie d’une telle lésion est peu recommandée car il peut être impossible de distinguer un carcinome hépatocellulaire bien différencié d’un adénome qui sont des tumeurs souvent remaniées. L’indication chirurgicale est de toute manière formelle puisque les complications nécrotico-hémorragiques ne sont pas rares et que certains cas de dégénérescence en carcinomes hépato-cellulaires ont été rapportés.


    5.4.3.2. Tumeurs malignes


    5.4.3.2.1. Carcinome hépatocellulaire :

    Il s’agit d’une tumeur hépatocytaire maligne qui survient dans ¾ des cas sur un foie cirrhotique. Elle s’accompagne d’une élévation des taux sériques d’alpha foeto protéine. La conduite diagnostique est variable : chez un patient cirrhotique connu, l’apparition d’une tumeur est pratiquement synonyme de carcinome hépatocellulaire. Chez un patient sans antécédents connus, il peut être utile alors de réaliser une biopsie sur la tumeur et sur le foie adjacent pour en évaluer l’état en vu d’un éventuel geste chirurgical (les hépatectomies étant très risquées chez les patients cirrhotiques).


    5.4.3.2.2. Cholangiocarcinome

    Il s’agit d’une tumeur primitive hépatique rare développée aux dépens des canaux biliaires proximaux (hilaires) ou distaux. Sur matériel biopsique, il est impossible de la distinguer d’une métastase par un adénocarcinome.


    5.4.3.2.3. Métastases

    A l’instar du poumon, le foie est un siège privilégié de la progression métastatique des cancers. Ainsi, les métastases sont les tumeurs hépatiques les plus fréquentes. Tous les types de tumeurs (carcinomes, sarcomes, lymphomes…) sont intéressés et en particulier les tumeurs digestives, en raison du drainage veineux commun par le système porte.
    Il existe deux contextes : soit des nodules apparaissent dans l’évolution d’un cancer connu, la biopsie est alors rarement réalisée, puisque les investigations cliniques et radiologiques suffisent généralement à affirmer le caractère métastatique des lésions. La deuxième hypothèse est celle d’une métastase prévalente (tumeur primitive non connue). La biopsie est alors indispensable pour typer la tumeur (adénocarcinome, sarcome, lymphome…) et, éventuellement, obtenir des arguments d’orientation vers le site du primitif à condition que la tumeur soit bien différenciée.


    Références  : chapitre 1
  • Bilans biochimiques d’orientation aux urgences. 2003. JP Feugeas. Ann biol clin 61:5-13
  • Cost effective diagnostic testing in Emergency Medicine. 2000. American College of Emergency Physicians (www.acep.org)


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