Accueil Plan Tout afficher Références PDF

Deuil normal et pathologique (70)
J.M. Azorin,C. Lançon - Mai 2005



1. Deuil : définition

Le deuil est une expérience universelle à laquelle sont confrontés un jour ou l’autre la plupart des individus au cours de leur vie ; souvent à plusieurs reprises. Dans une étude conduite par l’INSEE en 1990, on estimait que près de 8 à 9 % de la population française était veuve. Le veuvage touche ainsi le plus souvent des femmes (5 femmes pour un homme) âgées généralement de plus de 60 ans.
Le travail de deuil désigne : « l’ensemble des remaniements psychiques qui découlent de la perte d’un être auquel nous sommes attachées ». Ce travail de deuil est une nécessité qui nous permet de pouvoir nouer ultérieurement d’autres liens. Ce travail de deuil n’est pas seulement une crise aiguë mais plutôt un processus au long cours évoluant sur plusieurs mois (au moins un an).
Le deuil constitue un des « événements  de vie » le plus grave et le plus intense. Le deuil est toujours profondément douloureux. Toutefois, le deuil normal ne relève le plus souvent d’aucun soin médical ou psychiatrique particulier. Une évaluation psychologique et/ou psychiatrique précoce cependant parfois, comme lors de tout événement de vie, d’éviter l’apparition de séquelles psychiques et/ou de complications (somatiques et/ou psychiatriques). Les deuils pathologiques ou compliqués (deuils psychiatriques) relèvent d'une prise en charge spécialisée psychiatrique.
Le deuil est souvent considéré comme responsable d’une morbidité élevée pour les maladies somatiques et psychiatriques et d’une mortalité élevée (essentiellement au cours du premier semestre suivant le décès de l’être cher). Le deuil pourrait constituer un facteur de risque élevé pour le suicide. Toutefois, le risque suicidaire est peu supérieur à celui de la population générale chez les suicidants dans les différentes études. Le suicide constitue le plus souvent une complication d’un deuil pathologique.


2. Deuil normal

Le deuil normal évolue généralement sur au moins un an. Le déroulement du deuil normal comporte habituellement trois étapes principales appelées suivant les auteurs:
  • une période de choc encore appelée phase d’impact ou d’hébétude,
  • une période ou phase de dépression,
  • une période d’adaptation ou phase de récupération et de guérison.


  • 2.1. La période de choc

    ou phase d’impact ou d’hébétude fait suite à l’annonce de la perte de l’être auquel nous sommes attachés.
    Cette période dure de quelques heures à quelques jours.
    Ce choc se traduit par :
  • sur le plan psychique, ce choc se traduit par un refus initial de la situation ;
  • Sur le plan moteur, le tableau clinique associe des mouvements de prostration, d’abattement, d’inhibition profonde. L’endeuillé continue à vivre et à agir de façon automatique, dans une sorte d’engourdissement et il restera peu de souvenirs de cette période ;
  • sur le plan physique par un dérèglement des fonctions élémentaires : sommeil, alimentation, activité physique, intellectuelle et sexuelle. Toutes ces fonctions élémentaires peuvent se trouver sidérées. Et il n’est pas rare de rencontrer d’important troubles du sommeil avec anorexie transitoire accompagnant des troubles de l’attention et de la concentration.
  • Le choc du deuil peut déterminer la survenue d’une rechute d’une maladie chronique (angor, ulcère gastro-duodénal…) ou d’une affection somatique jusqu’alors non connue (apparition d’une recto-colite hémorragique…). La survenue de ces complications somatiques ralentissent le travail psychique de deuil.


    2.2. La période dépressive ou phase de dépression

    Cette période est parfois divisée en 2 temps : un premier temps des regrets nostalgiques et une deuxième phase de prostration. Cette phase dépressive se manifeste comme un état dépressif vrai avec la majorité des signes physiques et psychiques du trouble dépressif. Cependant, cet état se distingue d’un état dépressif majeur vrai par sa durée et par la persistance d’une certaine capacité de modulation de l’humeur. Il est parfois bien difficile en clinique de distinguer cet état d’un authentique trouble dépressif. C’est pendant cette période dépressive que le travail de détachement s’effectue au travers du travail d’intériorisation de la relation d’avec l’être disparu. La mise en place d’un traitement antidépresseur au cours de cette période reste discuté et ne s’imposera que si les troubles de l’humeur persistent ou ont une intensité suffisante pour permettre le diagnostic de trouble dépressif.


    2.3. Après quelques semaines, la période d’adaptation ou phase de récupération et de guérison

    va apparaître.
    Cette guérison ne survient qu’au bout d’un an le plus souvent. La capacité du sujet de s’adapter à la réalité de perte de l’être cher permet d’annoncer la fin du deuil. La guérison se manifeste :
  • d’un point de vue psychique, des intérêts nouveaux se manifestent (d’abord dans les rêves puis dans la réalité avec capacité d’anticipation de l’avenir qui s’exprime de nouveau.
  • d’un point de vue physique, les fonctions élémentaires (sommeil, alimentation, sexualité..) reprennent un fonctionnement habituel pour le sujet. Si les fonctions psychiques et physiques se normalisent peu à peu au cours de cette période, le deuil laisse cependant le plus souvent une « cicatrice psychique » mais la liberté du sujet à vivre et anticiper son existence n’est plus altérée.


  • 3. Définition du deuil normal et pathologique dans les systèmes actuels de classifications des troubles mentaux (DSM IV et CIM 10)

    Actuellement, deux systèmes principaux de classification des troubles mentaux sont disponibles : le DSM IV et 10. La notion de deuil n’est pas identifiée de manière identique dans ces deux systèmes.


    3.1. Dans le DSM IV

    La notion de deuil comme pouvant être source de troubles psychiatriques est clairement identifiée.
    Certains individus affligés présentent, comme réaction à la perte d’un être cher, des symptômes caractéristiques d’un épisode dépressif (par ex, sentiments de tristesse associés à des symptômes tels que ; insomnie, perte d’appétit et perte de poids). Typiquement, l’individu en deuil considère son humeur déprimée comme « normale », bien qu’il puisse rechercher l’aide d’un professionnel pour soulager les symptômes associés tels qu’une insomnie ou une anorexie. La durée et l’expression d’un deuil « normal » varient considérablement parmi les différents groupes culturels. Le diagnostic de trouble dépressif majeur n’est généralement pas posé, à moins que les symptômes soient encore présents deux mois après la perte.
    Cependant, la présence de certains symptômes non caractéristiques d’une réaction « normale » de chagrin peut aider à différencier le deuil d’un épisode dépressif majeur.
    Ceux-ci comprennent :
  • culpabilité à propos de choses autres que les actes entrepris ou non entrepris par le survivant à l’époque du décès ;
  • idées de mort chez le survivant ne correspondant pas au souhait d’être mort avec la personne décédée ;
  • sentiment morbide de dévalorisation ;
  • ralentissement psychomoteur marqué ;
  • altération profonde et prolongée du fonctionnement ;
  • hallucinations autres que celles d’entendre la voix ou de voir transitoirement l’image du défunt.


  • 3.2. Dans la CIM 10

    Le deuil normal ou pathologique ne constitue pas une catégorie diagnostique autonome. La notion de deuil pathologique est référencée dans le chapitre sur les Troubles de l’adaptation. Le deuil constitue, seulement dans cette classification, un événement de vie particulier et sa forme compliquée constitue un trouble de l’adaptation.
    Les troubles de l’adaptation sont caractérisés de la manière suivant : « Etats de détresse et de perturbation émotionnelle, entravant habituellement le fonctionnement et les performances sociales, survenant au cours d’une période d’adaptation à un changement existentiel important ou à un évènement stressant ». Le facteur de stress peut entraver l’intégrité de l’environnement social du sujet (deuil, expériences de séparation), ou son système global de support social et de valeurs sociales (immigration, statut de réfugié). Le facteur de stress peut être limité au sujet ou concerner également ses proches ou sa communauté.
    Par rapport aux autres troubles liés à une « réaction à un facteur de stress important », dans les troubles de l’adaptation, la prédisposition et la vulnérabilité individuelles jouent un rôle plus important dans la survenue de ce trouble et de sa symptomatologie ; on admet toutefois que le trouble ne serait pas survenu en l’absence du facteur de stress en cause.
    Les manifestations témoignant d’un trouble de l’adaptation sont variables et comprennent :
  • une humeur dépressive,
  • une anxiété,
  • une inquiétude (ou l’association de ces manifestations),
  • un sentiment d’incapacité à faire face, à faire des projets, ou à supporter la situation actuelle,
  • ainsi qu’une certaine altération du fonctionnement quotidien.
  • Le sujet peut se sentir enclin à des comportements dramatiques ou à des actes de violence, mais ne s’y livre que rarement. Le trouble peut s’accompagner d’un trouble des conduites (par exemple un comportement agressif ou antisocial), en particulier chez les adolescents. Aucun de ces symptômes n’est suffisamment grave ou marqué pour justifier un diagnostic plus spécifique. Chez les enfants, le tableau clinique comporte fréquemment des phénomènes régressifs, par exemple une énurésie, un parler « bébé », ou une succion du pouce
    Le trouble débute habituellement dans le mois qui suit la survenue d’un événement stressant ou d’un changement particulièrement marquant dans la vie du sujet, et ne persiste guère au delà de 6 mois, sauf s’il s’agit d’une réaction dépressive prolongée. Quand les symptômes persistent au delà de 6 mois, on doit modifier le diagnostic pour celui qui correspond au tableau clinique ; c’est à dire le plus souvent celui de trouble dépressif.
    Quand le recours à un service de santé est motivé par une réaction normale et culturellement appropriée au décès d’un être cher (deuil), ne dépassant pas habituellement six mois, on ne doit pas utiliser un code du chapitre des troubles de l’adaptation. Les réactions de deuil, brèves ou prolongées, considérées comme pathologiques en raison de leur expression ou de leur contenu, doivent être considérées comme des troubles de l’adaptation.


    4. Deuil chez l’enfant

    Peu d’études empiriques ont étudié les symptômes du deuil chez l’enfant. On retrouve cependant, le plus souvent chez l’enfant de 2 à 10 ans, une fréquence élevée de troubles du sommeil, de retrait social et d’agitation. Il n’est pas retrouvé d’association entre manifestations cliniques du deuil chez l’enfant et l’âge, le sexe ou le type de mort du parent décédé. Il apparaît par ailleurs, que l’existence d’un deuil précoce soit un facteur de risque important pour la survenue à l’âge adulte d’états dépressifs ou de comportements suicidaires.
    Dans de bonnes conditions et à partir d’un certain âge (huit ans environ mais parfois un peu plus tôt), les enfants peuvent effectuer un travail de deuil assez comparable à celui de l’adulte. Mais, de toutes les façons, la qualité du travail de deuil chez l’enfant s’apprécie par sa possibilité de nouer des relations heureuses durant sa vie adulte. Fréquemment, soit en raison de conditions d’accompagnement insuffisantes, soit du fait de son jeune âge, le deuil chez l’enfant est compliqué.
    Sur le plan clinique, le deuil de l’enfant se manifeste de deux manières :
  • tantôt, il paraît ne pas exister. C’est l’absence d’affliction. L’enfant paraît ne rien éprouver. En fait, devant l’importance considérable de la perte subie, il la dénie, il la nie et fait comme si elle n’avait pas d’importance. C’est que pour pouvoir faire face à un tel événement, à une telle épreuve, il lui faudrait consacrer une partie considérable de ses énergies aux remaniements psychiques demandés. Or ses énergies, il en a le plus grand besoin pour assurer son développement, d’autant plus qu’il se sent davantage isolé par cette perte.
  • Soit il existe des manifestations s’apparentant à celles retrouvées chez l’adultes (trois périodes de protestation-déni, dépression et restauration) ; ce qui témoigne que la perte a été, au moins en partie, reconnue sinon acceptée. Il y a cependant lieu de craindre des complications en relation avec des difficultés dans le jeu des identifications et dans le remaniement rendu nécessaire par les sentiments négatifs de l’ambivalence. Le deuil de l’enfant constituant un risque potentiel de troubles de l’humeur et de suicide chez l’adulte.
  • Les différentes acquisitions nécessaires pour faire un deuil chez l’enfant comme chez l’adulte, lorsqu’elles sont défaillantes vont faire surgir les complications. Ces acquisitions doivent être rapportées aux deux perspectives complémentaires de la maturation du Moi et de celle des relations objectales :
  • Au niveau du Moi, sont nécessaire l’acceptation du principe de réalité, une représentation du Soi suffisamment stable différenciée, la maîtrise suffisante du Moi sur le Ça et la capacité d’identifier ses affects.
  • Pour ce qui est des relations objectales, la première condition nécessaire est la reconnaissance de l’existence séparée et autonome de l’objet et l’existence d’une représentation intérieure stable et différenciée de celui-ci (objet interne). Une seconde acquisition est tout aussi nécessaire ; avoir atteint le stable phallique dans ses relations avec l’objet. Cela suppose que l’enfant ait maîtrisé en grande partie l’ambivalence des relations de la phase sadique-anale. Faute d’avoir atteint ce stade, l’anxiété engendrée par la peur issue de la composante hostile et destructrice de l’ambivalence peut entraîner soit un refus de la perception de la réalité de la perte de l’objet, soit, ce qu’on observe bien plus souvent, la disparition de la représentation intérieure de l’objet perdu, le maintien de cette représentation étant nécessaire au processus de désinvestissement. C’est bien l’agressivité sadique-anale non maîtrisée qui est à l’origine du refoulement profond associé aux mesures de défense de type déni si souvent notés dans le deuil de l’enfant et qui est la source essentielle des perturbations de l’affectivité et de l’intelligence qui peuvent s’établir durablement et manifester leurs effets ultérieurement.
  • L’étude des complications à distance des deuils de l’enfance fait apparaître la plus grande fréquence des séparations précoces chez les malades mentaux adultes de type personnalités psychopathiques, alcooliques, délinquants et suicidaires. Il s’agit toujours de patients d’institution. La séparation d’avec un des parents ou des deux s’est toujours accompagnée d’une situation d’abandon réel plus ou moins importante pour l’enfant. Il faut également prendre en considération la nature des relations objectales antérieures à la séparation entre l’enfant et ses parents. Si le deuil est toujours difficile et éventuellement compliqué chez l’enfant, il semble qu’il ne donne lieu à des difficultés psychiques graves (type maladie mentale ou caractère pathologique) que si cette éventualité déjà pénible s’associe soit à des perturbations notables dans les relations préexistantes entre les parents et l’enfant, soit à des situations d’abandon dans la réalité, éventuellement les deux.


    5. Deuils pathologiques ou compliqués

    Contrairement aux idées reçues se sont surtout les jeunes qui sont les plus perturbés par les deuils et qui présenteront des formes pathologiques ou compliquées.
    Il est classique de distinguer :
  • les deuils pathologiques se traduisent le plus souvent par l’absence, l’allongement de la durée ou une intensité importante du deuil ;
  • les complications du deuil se traduisent par l’apparition ou la décompensation de troubles somatiques ou de maladies mentales. Les conséquences physiques les plus fréquentes au cours d’un deuil sont : l’aggravation en fait des maladies antérieures. Surconsommation de cigarettes, d’alcool de tranquillisants et/ou d’hypnotiques.


  • 5.1. Deuils pathologiques

    Le deuil est considéré comme pathologique lorsque :
  • il est absent ;
  • son intensité est extrême ;
  • sa durée est trop prolongée (supérieure à 1 an).
  • La caractéristique commune du deuil pathologique est constituée par une ambivalence (avec agressivité) des relations préexistantes avec le défunt (caractéristique retrouvée 3 fois sur 4). On retrouve dans les antécédents des personnes faisant un deuil pathologique une fréquence élevée de deuils répétés (1 fois sur 2). Le risque suicidaire est, lors de deuils compliqués ou pathologiques, faiblement supérieur à celui de la population générale. Les deuils compliqués sont ceux qui ne débouchent pas dans une maladie mentale avérée, mais se traduisent par une durée anormalement prolongée, des manifestations de choc psychique et psychologique inquiétant.
    Parmi les deuils pathologiques, on distingue :
  • Le deuil absent ou retardé. Il peut se révéler, des années après la survenue du deuil, par des réactions anormalement douloureuses lors des dates anniversaires du décès. De même, l’évocation du défunt peut continuer à provoquer des années après son décès des réactions émotionnelles intenses ;
  • Le deuil prolongé. Quand le chagrin et les symptômes dépressifs ne décroissent pas au-delà de l’année ou quand ces manifestations sont gravement réactivées dans des circonstances diverses (anniversaires…) ;
  • Le deuil intensifié. Il serait plus fréquent chez les sujets ayant une réaction précoce intense. Il associe souvent colère et culpabilité ;
  • Le deuil masqué. Le deuil inachevé ou incomplet en est le précurseur. Les symptômes somatiques masquent la dépression de deuil et seul le traitement de la dépression permettra de faire disparaître les symptômes somatiques.


  • 5.2. Deuils compliqués ou psychiatriques

    Le deuil peut décompenser presque toutes les pathologies psychiatriques. De même, presque toutes les affections mentales peuvent compliquer un deuil. Certains troubles psychiatriques (troubles de l’humeur, troubles anxieux…) sont toutefois rapportés comme pouvant plus fréquemment compliquer un deuil.
    Les principales complications psychiatriques du deuil sont :
  • Troubles de l’humeur. Ces troubles de l’humeur peuvent survenir de manière précoce : les deuils maniaques sont relativement plus fréquents dans les semaines suivant le deuil que les deuils mélancoliques. Toutefois, les deuils maniaques se terminent le plus souvent par un deuil mélancolique. A distance du deuil, c’est le trouble dépressif qui est le plus fréquent. On estime ainsi que plus de 10% des veufs présentent encore plus d’un an après le deuil des symptômes d’un état dépressif. Ces troubles dépressifs persistants sont plus fréquents chez les sujets jeunes, ayant des antécédents personnels de dépression. De même, l’existence d’importants symptômes dépressifs dans le premier mois suivant le décès constitue un facteur risque important de trouble dépressif persistant à un an.
  • Troubles anxieux. L’anxiété constitue une complication fréquente du deuil. Ce dernier constitue un facteur favorisant classique du trouble panique ou de trouble anxieux généralisé. Certains facteurs prédictifs de l’apparition d’une anxiété ont été rapportés : jeune âge, sexe féminin, absence de support dans l’environnement, faibles revenus, non-résolution du deuil ; existence d’une dépression et d’une anxiété pathologique 1 à 2 mois après le deuil.
  • D’autres complications psychiatriques, moins fréquentes, ont été classiquement décrites :
    La plus classique d’entre elles est constituée par le deuil hystérique. Ce sont des formes pathologiques du deuil assez répandues qui se caractérisent par l’importance, l’intensité et l’excessive prolongation des identifications aux divers aspects du disparu, et dans le cas de sa mort, aux circonstances tragiques de sa disparition. Les deuils hystériques peuvent se compliquer de suicide.
  • Les deuils obsessionnels sont beaucoup plus rares.
  • Parmi les deuils délirants, les mieux individualisés sont les deuils paranoïaques. Ils évoluent en deux temps : d’abord, la mort est rapporté à la malveillance d’autres personnes, puis, au terme de plusieurs années, la mort est niée et le disparu est considéré comme vivant à distance.


  • 6. Aspects biologiques du deuil

    Les perturbations biologiques rapportées au cours du deuil sont généralement identiques à celles retrouvées au cours du stress. Il ne semble ainsi exister aucune spécificité biologique des réactions de deuil.


    6.1. Aspects endocriniens

    La réponse hormonale à cet « événement stressant » qu’est le deuil a fait l’objet d’études depuis plusieurs décennies.
    Un « éveil physiologique » est fréquemment rapporté lors des états de deuil mais cela n’est pas universel. On peut conclure qu’il n’y a pas de preuve que les paramètres endocriniens prédisent l’évolution ou qu’ils sont impliqués dans les complications médicales ou psychiatriques éventuelles du deuil.
    Certaines perturbations endocriniennes sont plus souvent rapportées comme :
  • un haut niveau d’activité surrénale ;
  • une réponse à l’hormone de croissance (GH) survenant tôt dans le deuil et associée aux formes non résolutives dans les 2 mois.
  • Quelques similarités entre deuil et dépression émergent : augmentation de l’activité corticosurrénale, médullosurrénale et sympathique, du système prolactine, modification de la physiologie de ces changements chez les endeuillés ne sont pas directement et simplement associés aux scores de dépression, mais plutôt à de multiples variables.


    6.2. Psycho-immunologie

    Des perturbations immunologiques sont régulièrement décrites dans les situations de deuil. Ainsi par exemple, une réponse des lymphocytes T à de faibles doses de PHA est réduite est régulièrement rapportée. Un émoussement de la stimulation lymphocytaire par les mitogènes est aussi retrouvé. La signification de ces perturbations reste à discuter.


    7. Aspects thérapeutiques du deuil

    La plupart des auteurs s’accordent sur l’absence d’indication thérapeutique, en particulier, de chimiothérapie, face à un deuil normal. Toutefois, une évaluation permet d’éviter les deuils compliqués et/ou les complications. Cette évaluation doit être réalisée par le médecin traitant. Une consultation médicale d’évaluation est généralement recommandée dans les semaines qui suivent un deuil, spécialement chez les personnes à risque. Au cours de cette consultation, il est nécessaire de repérer les éléments en faveur des troubles de l’humeur ou anxieux.
    Une question principale qui, concernant la prévention, est constitué par : faut-il encourager ou atténuer l’expression émotionnelle et symptomatique du deuil ?
    On pense généralement à l’utilité de laisser se développer le travail psychique du deuil avec toutes ses manifestations expressives, la souffrance psychique après une période aiguë s’atténuant progressivement avec le processus de détachement. L’expression intense du chagrin a-t-elle une fonction de décharge bénéfique ? Cette évaluation dépend largement de la connaissance que l’on a de la norme culturelle et du style habituel de l’endeuillé. L’hyperexpressivité n’est pas d’un bon pronostic (mais elle appartient au cadre particulier du monde anglo-saxon). Par contre, la récapitulation de la maladie terminale et des circonstances ayant amené le décès du défunt, ainsi que la discussion, avec un médecin, des soins reçus seraient utiles pour atténuer et abréger le deuil, l’anxiété, la culpabilité. Beaucoup d’endeuillés se plaignent d’un manque d’informations et ruminent sur les circonstances, ce qui a été fait et surtout ce qui n’a pas été fait pour le malade disparu. Les médecins sont rarement disponibles aussi bien psychologiquement que matériellement pour ce bilan rétrospectif qui serait pourtant bien utile pour résoudre les culpabilités respectives.
    L’intervention psychologique chez les sujets à risque a fait la preuve de son efficacité thérapeutique. De même, un traitement symptomatique, de courte durée, face à des troubles du sommeil ou une anxiété peut parfois être proposé. S’il existe une culpabilité intense, un ralentissement, des idées délirantes, des idées d’indignité, de non-valeur et d’inutilité il convient de mettre en place sans attendre un traitement antidépresseur.


    Références :
  • Bourgeois M, Verdoux H. Deuil. Clinique et pathologie. Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Paris-France). Psychiatrie. 37-395-a-20. 1994, 8p.
  • Bourgeois M. Deuil, clinique et psychopathologie. Nodules. PUF. Paris. 1994.
  • Gourdon-Hanus D, Hanus M, Jassaud R. Le deuil chez l’enfant. Psychiatrie de l’Enfant. 1980, 23 : 319-340.


  • >Généré par MAJAC