1. Hémopathies malignes

Les hémopathies malignes sont développées à partir des cellules d’origine hématopoïétique et sont classées en 4 lignées : myéloïde, lymphoïde, histiocytaire/dendritique et mastocytaire. Elles se manifestent principalement soit par une leucémie (=envahissement sanguin et médullaire) soit sur un mode tumoral.
En anatomie pathologique le diagnostic d’hémopathie maligne se fait habituellement soit sur un prélèvement liquidien (épanchement pleural, ascite, LCR…), soit sur un prélèvement tissulaire (biopsie ou exérèse) d’une adénopathie ou d’une lésion tumorale (tube digestif, poumon, peau…), soit sur une biopsie lors d’un bilan d’extension (biopsie ostéo-médullaire, biopsie hépatique…).
Plus de la moitié des lymphomes ont une localisation initiale extra-ganglionnaire. En particulier les lymphomes développés à partir du système lymphoïde associé aux muqueuses (MALT) sont fréquents. Après le diagnostic anatomopathologique de lymphome, le bilan d’extension pré-thérapeutique comprend le plus souvent une biopsie ostéo-médullaire.
Sur les prélèvements tissulaires parvenus non fixés, il est possible de faire des appositions (permettant une étude cytologique), de la congélation (pour études en biologie moléculaire), de la cytogénétique ou de la cytométrie en flux ou des analyses microbiologiques. Voir chapitre 1
L’immuno-histochimie est le plus souvent nécessaire au diagnostic. Elle est le plus réalisée sur les prélèvements fixés en formol. Elle permet habituellement de préciser l’origine ou le phénotype de la prolifération hématopoïétique. Les autres techniques (biologie moléculaire, cytogénétique ou cytométrie en flux) apportent des renseignements complémentaires

1.1. Hémopathies myéloïdes

Elles sont le plus souvent diagnostiquées par les hémato-cytologistes, mais l’avis des pathologistes est assez souvent sollicité : localisation extra-médullaire, évaluation de la fibrose et de la richesse médullaire, etc…
On distingue :

Les syndromes myéloprolifératifs

Leucémie myéloïde chronique, avec fusion des gènes BCR et ABL

Leucémie chronique à polynucléaires neutrophiles (sans réarrangement BCR/ABL)

Syndrome hyper-éosinophilique et leucémie chronique à polynucléaires éosinophiles

Maladie de Vaquez

Thrombocythémie essentielle

Myélofibrose primitive

Les syndromes myélodysplasiques

Anémie réfractaire, Anémie réfractaire sidéroblastique, Anémie réfractaire avec excès de blastes, etc…

les syndromes myélodysplasiques/myéloprolifératifs

Leucémie myélomonocytaire chronique, leucémie myélomonocytaire juvénile, leucémie myéloïde chronique atypique, etc…

1.2. Hémopathies lymphoïdes

La classification OMS distingue les proliférations des précurseurs lymphoïdes, des lymphomes B, des lymphomes T ou NK et la maladie de Hodgkin.
Les proliférations des précurseurs lymphoïdes (=leucémies lymphoblastiques) concernent les précurseurs T ou B, et se manifestent dans la grande majorité des cas sous forme leucémique.

→ EN SAVOIR PLUS sur l'étude phénotypique et génotypique des lymphomes


1.2.1. Hémopathies lymphoïdes matures B

Il s’agit des lymphomes ou leucémies B, en fonction de leur présentation plutôt tumorale ou leucémique. Les lymphomes sont actuellement classés en fonction du stade de maturation des cellules dont ils dérivent.

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) B et le lymphome lymphocytique B sont des proliférations de petits lymphocytes B matures exprimant le plus souvent le CD5 et le CD23. Ces proliférations évoluent sur un mode chronique, mais peuvent se transformer en lymphomes agressifs (= syndrome de Richter).

La macroglobulinémie de Waldenström et le lymphome lymphoplasmocytaire sont souvent révélés par un pic monoclonal à IgM. Ce sont des proliférations de petites cellules B avec souvent une différentiation plasmocytaire. Leur évolution est souvent prolongée.

Les lymphomes B de la zone marginale, qu’ils soient ganglionnaires, spléniques ou extra-ganglionnaires, sont des proliférations de petits lymphocytes B matures, généralement CD5 négatifs. Leur évolution est souvent indolente pendant de longues années. Les atteintes gastriques (lymphome du MALT de faible grade) sont le plus souvent liées à une infestation par Helicobacter pylori .

Les lymphomes du manteau dérivent des cellules situées en périphérie des centres germinatifs. Ils sont liés à une translocation chromosomique t(11 ;14) qui induit une sur-expression de la cycline D1, et donc une anomalie du contrôle du cycle cellulaire. Ils sont de mauvais pronostic.

La plus fréquente des proliférations plasmocytaires est le myélome , qui se manifeste souvent par une atteinte osseuse lytique, et/ou un pic d’immunoglobuline monoclonale.

Les lymphomes folliculaires sont parmi les plus fréquents des lymphomes. L’atteinte ganglionnaire est d’architecture nodulaire avec un mélange de petites cellules (centrocytes) et de grandes cellules (centroblastes). Les translocations chromosomiques t(14 ;18) sont très fréquentes et sont responsables de la sur-expression de la protéine anti-apoptotique Bcl2. Les lymphomes folliculaires peuvent se transformer en lymphomes agressifs.

Les lymphomes diffus à grandes cellules B sont les lymphomes les plus fréquents. Les grandes cellules (centroblastes et/ou immunoblastes) se disposent en plages diffuses. L’expression de Bcl2 dans ces cellules tumorales est un facteur de mauvais pronostic.

Les lymphomes de Burkitt sont caractérisés par une prolifération très active de cellules B de taille moyenne contenant une translocation (t(8 ;14), ou plus rarement t(2 ;8) ou t(8 ;22), responsable d’une sur-expression de l’oncogène MYC.



1.2.2. Hémopathies lymphoides matures T ou à cellules NK

Les hémopathies lymphoides (leucémies ou lymphomes) T ou à cellules NK sont plus rares que les lymphomes B. Ils peuvent être de localisation :

Ganglionnaire (lymphome T périphériques ou de type angio-immunoblastique,…)

Extra-ganglionnaire, notons en particulier

des atteintes cutanées, telles le mycosis fungoïdes, les lymphomes T CD30+ et les papuloses lymphomatoïdes,

des atteintes hépato-spléniques, nasales, etc…

1.2.3. La maladie de Hodgkin

C'est une affection tumorale du tissu lymphoïde, touchant préférentiellement les sujets jeunes, caractérisée par une prolifération de cellules malignes de grande taille dont certaines, les cellules de Sternberg, sont nécessaires au diagnostic de la maladie. Le diagnostic peut se poser devant une adénopathie isolée, souvent unilatérale et cervicale. Les signes d'orientation diagnostique sont déjà des signes d'activité évolutive : fièvre, prurit, cuti-réaction négative, hyperleucocytose, augmentation de la vitesse de sédimentation, augmentation des alpha 2 globulines.


1.2.3.1. Aspect histologique général

Quelle que soit la localisation, on observe une prolifération de cellules malignes associées à un stroma riche en cellules inflammatoires (le granulome hodgkinien).
La prolifération maligne associe deux éléments :

Les cellules de Sternberg, dont la détection est nécessaire au diagnostic, sont des cellules de grande taille, monstrueuses, a gros noyau central ou excentre, anfractueux, polylobé, dont la chromatine est abondante et irrégulièrement disposée, avec plusieurs volumineux nucléoles. Elles sont probablement de nature lymphoïde b.

les cellules de Hodgkin des anomalies moins marqueés que les cellules de Sternberg Le granulome hodgkinien est fait de cellules normales, en proportion variée, associant des lymphocytes, des plasmocytes, des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles, des fibroblastes. Les remaniements sont fréquents : nécrose, sclérose nodulaire

1.2.3.2. Types histologiques

Le diagnostic est d'ordinaire fait sur la biopsie exérèse d'un ganglion périphérique.
On distingue actuellement 2 grands types de maladie de Hodgkin : Le type nodulaire à prédominance lymphocytaire qui est rare, et le type "classique" qui est de loin le plus fréquent. Le type classique est lui-même subdivisé en 4 sous-types dont les plus fréquents sont le sclérosant nodulaire et celui à cellularité mixte.

→ EN SAVOIR PLUS sur les localisations dy lymphome de Hodgkin

1.3. Proliférations histiocytaires

On distingue les histiocytoses langerhansiennes des autres histiocytoses.

Les histiocytoses langerhansiennes (HL) sont des proliférations de cellules de Langerhans, qui sont des leucocytes dendritiques résidents des épithélium malpighiens et respiratoires. L’immunohistochmie est nécessaire pour confirmer l’expression du CD1a par les histiocytes tumoraux. Les HL touchent plus fréquemment les enfants, mais peuvent s’observer chez l’adulte. Elles se manifestent de façon très variable par des lésions osseuses lithiques, une atteinte cutanée, pulmonaire, ganglionnaire, hépato-splénique, etc…

La plupart des histiocytoses non langerhansiennes ne sont pas tumorales (réactionnelles, génétiques, infectieuses) mais il existe de rares formes authentiquement tumorales telles les sarcomes à cellules dendritiques interdigitées ou les sarcomes histiocytaires.

1.4. Proliférations mastocytaires

La localisation préférentielle des mastocytoses est cutanée. Elle est suspectée devant un prurit, des lésions maculaires et/ou papulaires pigmentée et un signe de Darier. Les formes systémiques sont plus rares, et ont souvent une atteinte médullaire.
Sur les biopsies cutanées, l’infiltrat peu être difficile à objectiver. La recherche de la métachromasie à la coloration de Giemsa ou l’immunohistochimie avec des anticorps anti-tryptase ou anti-KIT sont souvent nécessaires.

2. Tumeurs mélanocytaires

Les tumeurs bénignes sont appelées nævus (ou nævus nævo-cellulaires) . Elles sont définies par la prolifération de cellules rondes ou fusiformes, groupées en amas ou en thèques dans l’épiderme et/ou le derme. Les cellules des naevus sont appelées « cellules næviques », identiques aux mélanocytes par leur caractéristiques ultrastructurales, immunophénotypiques (marquage par l’anticorps anti-protéine S100) et fonctionnelles.
Les tumeurs malignes sont les mélanomes . Ils sont définis par la prolifération maligne de mélanocytes, cellules pigmentaires responsables de la synthèse de la mélanine, situées à l'état normal dans l’assise basale de l'épiderme où ils s'intercalent entre les cellules basales. Le pigment mélanique est responsable de la teinte macroscopique noirâtre ou bleutée de la plupart de ces tumeurs. Il apparaît microscopiquement comme des mottes noirâtres ou brunâtres intra et extra cytoplasmiques. Il peut être caractérisé par des colorations spéciales , argentiques (exemple la coloration de Fontana). Il existe des nævus et des mélanomes non pigmentés, dits achromiques. Inversement, toutes les lésions cutanées pigmentées ne sont pas des tumeurs mélanocytaires.

→ EN SAVOIR PLUS sur les lésion pigmentées non naeviques

2.1. Tumeurs bénignes = nævus nævo-cellulaires

Cliniquement, ce sont des lésions uniques ou multiples, parfois congénitales, de quelques millimètres de diamètre, rarement plus étendues, habituellement pigmentées, parfois pileuses, à surface lisse un peu surélevée (nævus en dôme) ou papillomateuse, en saillie sur le tégument (nævus muriforme ou tubéreux).
Microscopiquement, il s'agit d'une prolifération de cellules næviques, petites cellules arrondies au cytoplasme éosinophile peu abondant plus ou moins chargé de pigment mélanique. Elles se groupent en thèques (amas arrondis d'une dizaine de cellules) dont la périphérie est dépourvue de membrane basale (à la différence des massifs épithéliaux).
La bénignité est affirmée sur un faisceaux de critères : bonne individualisation des thèques dans la partie superficielle du derme, absence d'infiltrat inflammatoire, présence d’un gradient de maturation vertical, absence d’atypie et de mitose.

→ EN SAVOIR PLUS sur l'histologie du naevus

2.2. Tumeurs mélanocytaires malignes = mélanomes

Les tumeurs mélaniques intéressent le plus souvent la peau, rarement les muqueuses (oculaires, respiratoires, digestives, génitales), ou les structures cérébro-méningées.
Sur la peau, ces tumeurs peuvent se développer sur un nævus préexistant (1% environ); beaucoup plus souvent elles apparaissent en peau antérieurement saine. Elles sont rares chez l'enfant, plus fréquentes après 45 ans, elles sont fréquentes dans certaines populations (Australiens blonds d'origine anglaise), rares chez d'autres (Japonais, Noirs).
Les formes les plus fréquentes évoluent en 2 stades:

au début strictement intra-épidermique : extension lente, superficielle, centrifuge

puis invasif : nodules dermiques

Toutefois, dans environ 30% des cas, le mélanome est nodulaire d'emblée, sans stade superficiel individualisable. Leur gravité et la fréquence des métastases parfois révélatrices doivent être soulignées.
Quelle que soit le type, les mélanomes sont lymphophiles. Les premières métastases sont ganglionnaires.


2.2.1. Mélanomes à extension superficielle initiale

Les formes superficielles se répartissent en 3 groupes

2.2.1.1. Le mélanome d'extension superficielle ou S.S.M. (Superficial Spreading Melanoma) (70%)

Il se voit à tout âge et dans toutes les localisations.Il réalise une tache de forme irrégulière, polychrome, légèrement palpable.
Histologiquement, la prolifération se compose de thèques et de cellules dispersées sur toute la hauteur de l'épiderme. La lésion est soulignée par une réaction inflammatoire souvent intense. L’invasion dermique s’observe au bout de 2 à 4 ans d’évolution du stade épidermique. Le risque métastatique est d’autant plus élevé que le mélanome est épais.

2.2.1.2. Mélanome de Dubreuilh (L.M.: lentigo melanoma) (5%)

Il s’observe chez des sujets plus âgés et sur les parties photo-exposées (pommettes). La tache est de forme irrégulière, de coloration bistre inégale; généralement plane, non palpable.
Histologiquement, la prolifération mélanocytaire prédomine dans les couches profondes de l'épiderme en position jonctionnelle, avec peu de thèques. L'évolution est essentiellement locale. Les métastases à distance sont très rares et tardives.


2.2.1.3. Mélanome acro-lentigineux (8%)

Il atteint essentiellement les zones palmo-plantaires et la matrice unguéale. Il évolue comme un SSM avec toutefois un pronostic plus mauvais en raison du retard au diagnostic.


2.2.2. Mélanome nodulaire (15%)

Macroscopie :
Il est formé par une prolifération dermique en nappe, sans thèques. Il n’y a pas de stade purement épidermique.
Le pronostic des mélanomes dépend de l'extension en profondeur. Le risque métastatique est d’autant plus élevé que l’invasion est profonde. En pratique, on mesure l'épaisseur de la tumeur sur la coupe en millimètres (épaisseur de Breslow). Une épaisseur supérieure ou égale à 0,76 mm est un élément de mauvais pronostic. Le risque de métastases ganglionnaires, viscérales, hépatiques, pulmonaires et cérébrales et d'une mortalité accrue (25% des cas) est plus élevé.
Il est important de préciser histologiquement le niveau d'invasion du mélanome en repérant sur la coupe les cellules tumorales les plus profondément situées, permettant d'appliquer la classification en niveaux de Clark.

→ EN SAVOIR PLUS sur les stades locorégionaux des mélanomes

Il faut retenir

la nécessité de préciser le type histologique d'un mélanome et d'en mesurer l'épaisseur

la gravité évolutive de ces tumeurs

la possibilité de métastase  révélatrice

la nécessité de faire l'exérèse de toute lésion pigmentée, d'apparition récente ou qui commence à se modifier, pour éviter de laisser évoluer un mélanome. Le pronostic est d'autant plus favorable que le mélanome est diagnostiqué précocement quand il a une très faible épaisseur.

3. Tumeurs conjonctives

La classification des tumeurs conjonctives repose actuellement sur le type de tissu formé par la tumeur et non plus sur la cellule à partir de laquelle la tumeur est supposée naître. Chaque type tumoral est divisé en tumeurs bénignes et malignes et pour certaines catégories : tumeurs de malignité intermédiaire.
Les tumeurs bénignes sont beaucoup plus fréquentes, (de l’ordre de 100 :1). Elles sont habituellement de petite taille, superficielles. Elles ne métastasent pas, mais récidivent localement si l’exérèse est incomplète. Classiquement, pas de nécrose tumorale, ni d’atypies cyto-nucléaires, rares mitoses.
Les tumeurs malignes sont appelées sarcomes. Si les cellules tumorales sont peu différenciées, il est difficile d’en préciser la nature. (utilité de l’immunohistochimie, de la biologie moléculaire voire de la microscopie électronique). Ces tumeurs sont souvent très vascularisées (fentes vasculaires bordées directement par les cellules tumorales) et le stroma est peu abondant. L’évolution est souvent rapide avec extension locale et métastases précoces par voie sanguine.
Il est peut être difficile d’affirmer la bénignité ou la malignité d’une tumeur conjonctive bien différenciée, d’une tumeur fibro-histiocytaire ou d’une tumeur endothélliale.
Le rôle du pathologiste est :

De faire le diagnostic

D’analyser les éléments du pronostic

D’évaluer la qualité de l’exérèse (examen des limites) ou la réponse à une chimiothérapie première.

Ceci nécessite une étroite collaboration avec les cliniciens pour connaître les renseignements cliniques (age, localisation et taille tumorales,…), les données de l’imagerie, les modalités évolutives, les antécédents et les éventuels traitements réalisés.
Lors d’une exérèse, le chirurgien doit orienter la pièce et la transmettre sans fixateur au pathologiste pour qu’un prélèvement puisse éventuellement être analysé en cytogénétique ou congelé
L’examen macroscopique est fondamental. Il doit être soigneux avec repérage des limites d’exérèse à l’encre de chine et échantillonnage suffisant pour analyser les différents aspects de la tumeur.
L’analyse histologique appréciera : la morphologie des cellules tumorales (fusiforme, ronde..), l’importance et l’aspect de la vascularisation, le type d’un éventuel stroma, l’existence d’une différenciation, la présence de remaniements (nécrose, calcification, hémorragie…).
Les facteurs pronostiques importants sont : le type histologique, la taille, la localisation, l'état des limites de la résection chirurgicale et le grade histopronostique.

→ EN SAVOIR PLUS sur le grade histopronostic des sarcomes

La classification des tumeurs conjonctives a été considérablement modifiée ces 15 dernières années par l’apport des techniques immunohistochimiques et cytogénétiques. L’identification d’une tumeur conjonctive repose sur l’association de plusieurs critères : présentation anatomo-clinique particulière, aspects morphologiques, immunohistochimiques et/ou ultrastructurales caractéristiques, identifiables de manière reproductible par des pathologistes différents et anomalies chromosomiques particulières.

3.1. Tumeurs des tissus fibreux (Fibroblastique ou myofibroblastique)

Ces tumeurs ont en commun une prolifération de fibroblastes (vimentine positifs) qui peuvent prendre une différenciation fibrohistiocytaire (CD68 ou KP1 positive), ou myofibroblastique (actine positive).


3.1.1. Les fibromes

Ce sont des proliférations bénignes, d’évolution lente. Ils sont constitués de fibroblastes associés à une plus ou moins grande quantité de fibres collagènes disposées en faisceaux. Ils peuvent siéger n'importe où dans le tissu conjonctif commun, mais s'observent surtout dans la peau et les voies aériennes supérieures (fosses nasales, rhinopharynx) où ils sont souvent très vascularisés.
Le fibrome mou ou molluscum pendulum est une petite tumeur cutanée très fréquente, de consistance molle et allongée, parfois pédiculée, souvent située sur le cou, le thorax ou les aisselles.


3.1.2. les fibromatoses

Ce sont des proliférations fibroblastiques multifocales, évolutives, développées à partir des aponévroses, envahissant et détruisant des muscles, pouvant être volumineuses.
La maladie de Dupuytren est une fibromatose nodulaire rétractile de l'aponévrose palmaire. Elle est souvent bilatérale. L'atteinte peut aussi être plantaire ou génitale (pé nis).
La tumeur desmoïde (desmos = tendon) . Elle correspond à une prolifération fibroblastique et myofibroblastique peu dense associée à du tissu collagène hyalinisé abondant. . De siège intra ou extra abdominal, elle est souvent mal limitée et envahit les tissus avoisinants. Son exérèse doit donc être large pour éviter les récidives. locales fréquentes.

→ EN SAVOIR PLUS sur la tumeur desmoïde


3.1.3. La tumeur fibreuse solitaire

Cette tumeur a été initialement décrite dans la plèvre puis en sous-cutanée au niveau de la tête et du tronc, dans les méninges, etc…
C’est une tumeur bénigne, non encapsulée, à cellules fusiformes, richement vascularisées. Les cellules tumorales sont marquées par le CD34, le CD99 et le bcl2.


3.1.4. Le dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand

Il est actuellement classée parmi les tumeurs fibrohistiocytaires. C’est une tumeur, rare, cutanée nodulaire, mal limitée. Les cellules tumorales sont positives avec le CD34.


3.1.5. Le fibrosarcome

C'est une prolifération conjonctive maligne à différenciation purement fibroblastique qui se développe dans les membres ou le tronc. L'évolution se fait vers la récidive locale et les métastases à distance.
Dans les formes bien différenciées la frontière avec un fibrome envahissant est imprécise. Le diagnostic différentiel avec des lésions inflammatoires, réactionnelles, non tumorales (de type fasciite) peut être difficile.

3.2. Tumeurs à prédominance adipeuse

Ce sont des tumeurs fréquentes.

Les lipomes sont des tumeurs bénignes, superficielles, qui s’observe surtout après 45 ans. Ils sont constitués d’adipocytes, ressemblant à du tissu adipeux mature. Les lipomes atypiques sont des tumeurs bénignes dont l’histologie peut orienter à tort vers un liposarcome bien différencié

Les lipomatoses sont constitués de tissu adipeux mature. Ellles peuvent être infiltrantes ou diffuses.

Les liposarcomes sont des tumeurs fréquentes des tissus mous. Les liposarcomes bien différenciés sont des masses à croissance lente, souvent bien limitées, parfois plurinodulaires. La dédifférenciation se développe plus dans le rétropéritoine.

3.3. Tumeurs musculaires

On distingue les tumeurs conjonctives développées aux dépens des muscles lisses (léiomyomes , léiomyosarcomes ) de celles développées à partir des muscles striés (rhabdomyomes, rhabdomyosarcomes ).


3.3.1. Tumeurs musculaires lisses

Les léiomyomes sont des tumeurs musculaires lisses bénignes, fréquentes, bien différenciées (actine muscle lisse positive).

→ EN SAVOIR PLUS sur le léiomyome

Les léiomyosarcomes sont des tumeurs musculaires lisses malignes.

Elles surviennent électivement chez l'adulte, tant au niveau de la peau, que des viscères creux (utérus,…).

→ EN SAVOIR PLUS sur le léiomyosarcome


3.3.2. Tumeurs musculaires striées

Les rhabdomyomes sont des tumeurs bénignes, rares (desmine positive). Les rhabdomyomes cardiaques sont fréquents au cours de la sclérose tubéreuse de Bourneville.

Les rhabdomyosarcomes sont des tumeurs malignes, plus ou moins bien différenciées. Elles sont plus fréquentes chez l'enfant et ont souvent un mauvais pronostic, nécessitant une exérèse précoce et large.

3.4. Tumeurs d’aspect vasculaire


3.4.1. Les angiomes

Il s'agit de tumeurs vasculaires bénignes, caractérisées par une prolifération de vaisseaux néoformés entourés de tissu conjonctif. On en distingue deux types, les hémangiomes et les lymphangiomes.


3.4.2. Les hémangiomes

Ils sont faits de vaisseaux sanguins et comprennent selon le type histologique de ces vaisseaux
- Les hémangiomes capillaires (sont également considérés comme des dysplasies tissulaires lors du développement). Ils sont composés de la juxtaposition de nombreux capillaires ayant ou non une lumière centrale où se trouvent des hématies. Ils siègent principalement sur la peau et les muqueuses.

→ EN SAVOIR PLUS sur les différents types d'hémangiomes


3.4.3. Lymphangiomes

Il s'agit toujours de tumeurs bénignes de l'enfant constituées de vaisseaux lymphatiques qui forment des cavités de taille très variée, remplies de lymphe auxquelles s'associent souvent des ébauches imparfaites de ganglion lymphatique et des troncs veineux anormaux.

En savoir plus
Leur siège d'élection est cervico-médiastinal unilatéral. Plus rarement, ils seront du plancher buccal ou du mésentère.
Les lymphangiomatoses sont des maladies diffuses qui grèvent le pronostic vital.


3.4.4. Les angiomatoses

La présence d'hémangiomes multiples caractérise divers syndromes.

→ EN SAVOIR PLUS sur les angiomatoses


3.4.5. Les angiosarcomes

Ce sont des tumeurs malignes peu différenciées qui prédominent sur la peau et dans les tissus mous.

→ EN SAVOIR PLUS sur les tumeurs vasculaires

3.5. Tumeurs du squelette


3.5.1. Les tumeurs bénignes

Ce sont les exostoses ostéocartilagineuses, les chondromes, les ostéomes ostéoïdes et les ostéoblastomes.
La maladie des exostoses multiples et les chondromatoses multiples ont un risque de dégénérescence maligne qui justifie leur surveillance et leur éventuelle exérèse pour analyse.


3.5.2. Les tumeurs malignes


3.5.2.1. Les ostéosarcomes (sarcome ostéogénique)

Ce sont des tumeurs malignes fréquentes de l'adolescence, lors de la croissance des membres (métaphyse des os longs), gencive. Il existe des foyers d’ostéogenèse anormale avec une destruction osseuse et une infiltration des parties molles. Leur évolution est rapide et les métastases pulmonaires fréquentes.

→ EN SAVOIR PLUS sur l'ostéosarcome


3.5.2.2. Les chondrosarcomes

Ce sont des tumeurs rares, de l’adulte, d'évolution lente qui atteignent les os plats des ceintures et édifient une substance chondroïde.


3.5.2.3. Les chordomes

Ce sont des tumeurs rares, dérivées de reste de la notochorde. Elles sont caractérisées par la présence de cellules physaliphores (= contenant des vacuoles). Elles surviennent électivement aux extrémités du rachis: coccyx et sphénoïde. Ce sont des tumeurs bénignes d’évolution extensive locale, dont l’exérèse complète est souvent très difficile et le pronostic souvent défavorable en raison de l’extension locale.


3.5.2.4. Le sarcome d’Ewing

Cette tumeur, dont la localisation primitive est le plus souvent osseuse, est traitée dans le chapitre 4.3.

3.6. Tumeurs synoviales

Les synovialosarcomes sont des tumeurs malignes de l'adulte extra-articulaires, développées aux dépens des bourses séreuses ou des aponévroses.
Ils représentent 5 à 10% des sarcomes des tissus mous. La forme monophasique à cellules fusiformes est la plus fréquente. Elle s’observe surtout sur les membres. C’est une tumeur ronde, multinodulaire, parfois circonscrite. Elle peut aussi avoir un aspect biphasique associant une composante épithéliale, positive avec les anticorps anti-cytokératine.

→ EN SAVOIR PLUS sur les tumeurs synoviales

3.7. Tumeurs mésothéliales

Les fibromes mésothéliaux de la plèvre viscérale sont bénins.

Les autres mésothéliomes sont malins et sont liés à une exposition à l'amiante (asbeste) dans les 20 ans précédents.

→ EN SAVOIR PLUS sur les tumeurs mésothéliales

3.8. Tumeurs stromales digestives

Ces tumeurs se développent principalement au niveau de l’estomac et de l’intestin grêle. Elles dérivent des cellules interstitielles de Cajal , qui sont responsables du péristaltisme du tube digestif. Les tumeurs stromales digestives sont fortement associées à une expression et une activation de l’oncogène KIT, ou plus rarement du récepteurs du PDGF alpha.

4.1. Tumeurs nerveuses périphériques

Les schwannomes sont des proliférations bénignes des cellules de Schwann de la gaine des nerfs.

Les neurofibromes sont des proliférations de cellules conjonctives de type

fibroblastique qui dissocient une structure nerveuse. Ils peuvent être sporadiques isolés ou multiples compliquant une maladie de Recklinghausen

Le tumeurs malignes sont les schwannomes malins et les tumeurs malignes des gaines nerveuses périphériques. Toutes les tumeurs nerveuses périphériques peuvent être rencontrées au cours de la maladie de Recklinghausen (Neurofibromatose de type I).

4.2. Les tumeurs neuroblastiques périphériques.

Les tumeurs neuroblastiques périphériques (TNp) sont les tumeurs solides les plus fréquentes de l’enfant survenant à un âge moyen situé entre 2 et 3 ans. Elles sécrètent des catécholamines et fixent la métaiodobenzylguanidine. Dérivées de cellules de la crête neurale, elles sont situées soit au niveau des ganglions sympathiques soit dans la médullo-surénale. Il s’agit d’une prolifération de petites cellules rondes appelées neuroblastes, dont la différenciation est variable, pouvant être accompagnées de cellules de Schwann réactionnelles. Histologiquement, il en existe 4 catégories, dont 3 malignes : les neuroblastomes , les ganglioneuroblastomes mélangés , les ganglioneuroblastomes nodulaires et 1 bénigne : les ganglioneuromes . Leur évolution est variable allant de la régression spontanée à l’agressivité très rapide avec extension métastatique et décès. Le pronostic dépend de l’âge (favorable avant 18 mois), du stade (favorable si localisé), du statut de l’oncogène NMyc (favorable si non amplifié), et de l’histopronostic (favorable si les cellules tumorales sont différenciées et si le taux de mitoses et de carryorhexis est bas). Le traitement qui est adapté en fonction de ces critères pronostiques peut comporter : abstention, chirurgie, chimiothérapie, autogreffe selon des séquences établies par des protocoles internationaux.

4.3. Tumeurs neuroectodermiques (PNET) et tumeur d’Ewing

La tumeur d’Ewing est une prolifération tumorale intramedullaire lytique infiltrant le cortex avec souvent une importante réaction périostée qui peut toucher tous les os y compris les petits os, les os plats et les vertèbres. La prolifération tumorale est souvent peu différenciée à petites cellules basophiles.
Les cellules contiennent du glycogène PAS + et /ou l'antigène de groupe sanguin Mic-2. Il existe de façon quasi constante une translocation t(11;22). La mise en évidence par biologie moléculaire du gène de fusion est une aide au diagnostic.
Les PNET correspondent aux formes cliniques formes extra-osseuses de la tumeur d’Ewing.

4.4. Tumeurs cérébrales primitives

Il peut s’agir de tumeurs extra-parenchymateuses (à partir des méninges) ou de tumeurs intra-parenchymateuses (à partir des neurones, du tissu glial de soutien (astrocytes, oligodendrocytes), d’éléments péri ou intraventriculaires (ependyme, plexus choroïde)).

→ EN SAVOIR PLUS sur les tumeurs cérébrales primitives

5.1. Introduction

La cellule germinale primordiale est le précurseur des cellules germinales. Au cours de l'embryogenèse, ces cellules germinales primordiales initialement localisées dans le mésoderme extra-embryonnaire migrent le long du mésentère dorsal pour gagner les crêtes génitales en formation. Ces crêtes génitales sont à l'origine des gonades qui se différencient secondairement en testicules ou en ovaires.
Les tumeurs germinales peuvent être localisées dans les gonades, ou sur le trajet de migration des cellules germinales lors de l'embryogenèse, le long de l'axe médian du corps, à la base du crâne (surtout épiphyse), dans le médiastin antérieur, le rétro-péritoine et la région sacro-coccygienne.

5.2. Classification histopathologique

L'aspect morphologique et le profil immunophénotypique des tumeurs germinales sont identiques quelles soit de localisation gonadique ou extra-gonadique. Cependant il existe des particularités morphologiques et pronostiques, spécifiques de chaque site.
Les tumeurs germinales sont classées en plusieurs types histologiques. Lorsqu’une tumeur est composée d'un seul type, on parle de tumeur germinale pure (le plus souvent le séminome testiculaire ou le tératome mature de l'ovaire). Cependant il peut exister un mélange de différents types histologiques et on parle alors de tumeurs germinales mixtes (par exemple: tératome immature et tumeur vitelline).


5.2.1. le séminome

Egalement appelé dysgerminome dans l'ovaire ou germinome en intra-cérébral, il est la tumeur germinale présentant la plus grande similitude morphologique avec les gonies (spermatogonies et ovogonies). C'est la tumeur germinale la plus fréquente du testicule.
Macroscopie : tumeur solide bien limitée, beige, blanc crème.
Histologie : cellules rondes, monomorphes à cytoplasme clair ou eosinophile à noyau central et nucléolé, associées à un stroma lymphocytaire (lymphocytes T). Les cellules tumorales expriment la PLAP (phosphatase alcaline placentaire) et le C-KIT détectés par la technique d'immunohistochimie sur les coupes histologiques.
Les séminiomes purs sont très sensibles à la radiothérapie et à la chimiothérapie.


5.2.2. le carcinome embryonnaire

Il est formé de cellules embryonnaires à un stade complètement indifférencié.


5.2.3. les tératomes

Ce sont des tumeurs germinales avec une différenciation somatique. Ils sont composés de tissu dérivant des trois feuillets embryonnaires ectoderme, endoderme et mésoderme.

Les tératomes matures sont des tumeurs bénignes.

Ce sont les tumeurs germinales les plus fréquentes de l'ovaire (95% des tumeurs germinales ovariennes).
Ils sont simples (kyste épidermique, kyste dermoïde, kyste entéroïde, carcinoïde) ou complexes associant de multiples formations tissulaires mésenchymateuses et épithéliales plus ou moins organoïdes ou désordonnés (épiderme, annexes pilo-sébacés, cellules adipeuses, muscle lisse et strié, os, cartilage, épithélium respiratoire et digestif, tissu thyroïdien…).

Les tératomes immatures sont des tumeurs malignes. Elles contiennent des tissus immatures (surtout structures neuroépithéliales et gliales).

5.2.4. la tumeur vitelline

Elle présente la morphologie du sinus endodermique ou le sac vitellin. Elle sécrète d'ailleurs l'alfa-foeto-protéine qui peut être détectée dans le sérum du sujet porteur de la tumeur et sur la coupe histologique de la tumeur par la technique d'immunohistochimie.
Macroscopie : tumeur mi-solide, mi-kystique avec zones hémorragiques.
Histologie : cellules claires à noyau très atypique agencées en réseau et formant des structures papillaires endoluminales (corps de Schiller Duval), avec des globules (boules) hyalins correspondant à l'alfa-foeto-protéine.


5.2.5. Le choriocarcinome

C’est une tumeur germinale avec différenciation trophoblastique.
Macroscopie : tumeur solide très hémorragique.
Histologie : il reproduit la structure du placenta avec des cellules cytotrophoblastiques et syncytiotrophoblastiques sécrétant la Béta-HCG (détectée dans le sérum et sur la coupe histologique).

→ EN SAVOIR PLUS sur l'incidence et l'évolution des tumeurs germinales

6. Les tumeurs du blastème

Ce sont des tumeurs constituées de cellules immatures semblables à celles dérivées de l'ébauche embryonnaire (blastème) d'un organe ou d'un tissu. Elles apparaissent le plus souvent dans l'enfance.

6.1. Le rétinoblastome

Cette tumeur peut être sporadique ou héréditaire. Dans ce dernier cas, le gène Rb a été identifié (chromosome 13) et l'atteinte est souvent bilatérale. Il s'agit d'une tumeur à petites cellules basophiles de type neuroectodermique qui se développe au niveau de la rétine.
Le traitement est l'énucléation associée à la chimiothérapie ou la radiothérapie selon le bilan d'extension. Les ostéosarcomes post-thérapeutiques sont fréquents dans la zone irradiée.

6.2. Tumeurs rénales

. Le néphrome mésoblastique est une tumeur rénale congénitale bénigne ressemblant à une fibromatose localisée.
. Le néphroblastome est la deuxième tumeur solide la plus fréquente de l’enfant après les tumeurs neuroblastiques périphériques (cf. infra).

→ EN SAVOIR PLUS sur le néphroblastome

6.3. L’hépatoblastome

C’est une très rare tumeur maligne de l’enfant constituée d’un blastème hépatogène avec des plages mésenchymateuses et des massifs de cellules hyperchromatiques à limites imprécises, il existe fréquemment des foyers de myélopoïèse.

6.4. Le neuroblastome

voir Chapitre 4.2

7. En Savoir Plus

7.1. Etude phénotypique et génotypique des lymphomes

Etude phénotypique

Comme les cellules lymphoïdes normales, les cellules tumorales des lymphomes possèdent des molécules de différenciation, essentiellement membranaires. Ces molécules sont antigéniques et peuvent être reconnues par des anticorps monoclonaux (par exemple, CD20 reconnaissant les cellules lymphoïdes B et CD3 reconnaissant les cellules lymphoïdes T). Il est possible de déterminer le phénotype d'un lymphome avec ces anticorps monoclonaux grâce à une étude immunohistochimique, le plus souvent avec une technique de marquage indirecte ( exemple : peroxydase anti-peroxydase) sur coupes de prélèvement fixé (ou plus rarement congelé).
Dans la majorité des cas, il est ainsi possible de différencier

des lymphomes de phénotype B

des lymphomes de phénotype T.

Etudes génotypiques

La différentiation physiologique des lymphocytes B et T fait intervenir des réarrangements de leur ADN dans les loci des gènes codant respectivement pour les immunoglobulines ou le récepteur des cellules T. La grande majorité des lymphomes étant monoclonale, il est souvent possible de mettre en évidence, au sein des tumeurs, un réarrangement clonal de l'un de ces gènes. Ceci peut être utile pour confirmer le diagnostic.

Par ailleurs, les certains lymphomes sont associés à des altérations génétiques récurrentes, qui sont pratiquement spécifiques d'un type de tumeur (ex : translocation t(14;18) dans les lymphomes folliculaires out(2;5) dans les lymphomes anaplasiques). La mise en évidence de ces réarrangements chromosomiques peut se faire par différentes techniques : caryotype, FISH ou biologie moléculaire. Elle peut être utile pour confirmation du diagnostic ou pour la détection de cellules tumorales résiduelles ou cours du traitement.

7.2. Localisations du lymphome de Hodgkin

L'atteinte ganglionnaire est la localisation la plus fréquente. D’autres atteintes sont possibles :
L'atteinte splénique est fréquente. Macroscopiquement, la rate est augmentée ou non de volume et comprend en coupe des nodules disséminés blanchâtres, de taille très variable.
L'atteinte médullaire est recherchée systématiquement par biopsie médullaire.
La recherche d'une atteinte hépatique peut se faire par ponction-biopsique.
La localisation médiastinale est fréquente. L'atteinte pulmonaire est plus rare et correspond le plus souvent à une atteinte par contiguïté d'une masse médiastinale antérieure volumineuse.
Détermination du stade du lymphome de Hodgkin

l'extension anatomique de la maladie est précisée par l'examen clinique des aires ganglionnaires, du foie, de la rate, de la sphère O.R.L., par examen radiologique du thorax, par scanner ou IRM, par biopsies médullaire et éventuellement hépatique, si le bilan hépatique biologique est perturbé.

l'activité évolutive de la maladie est étudiée par la recherche des signes généraux et de signes biologiques inflammatoires (examens biologiques déjà cités).

Le bilan d'extension de la maladie aboutit à la classification d'Ann Arbor en 4 stades

stade I : atteinte d'un seul groupe ganglionnaire ou de deux groupes contigus.

stade II : atteinte de plusieurs chaînes ganglionnaires, mais d'un seul côté du diaphragme.

stade III : atteinte ganglionnaire des deux côtés du diaphragme.

stade IV : forme disséminée avec atteinte viscérale.

En fonction de la présentation clinique initiale, tous ces stades se subdivisent en deux sous groupes : avec ou sans signes généraux.

7.3. Lésions pigmentées non naeviques

Le lentigo , lésion pigmentée plane unique ou multiple, très noire, correspond à une simple hyperplasie (augmentation de nombre) des mélanocytes de la basale épidermique avec hyperpigmentation.

Les hyperpigmentations mélaniques simples, telles les éphélides ou taches de rousseur, sont dues à un hyperfonctionnement des mélanocytes, qui sont en nombre normal mais sécrètent une plus grande quantité de mélanine.

La pigmentation mélanique de tumeurs cutanées épithéliales bénignes (verrue séborrhéique, papillome ) ou malignes (carcinome basocellulaire), est due à une  simple diffusion de la mélanine sécrétée par les mélanocytes.

7.4. Histologie des naevus

Le groupement en thèques des cellules næviques prédomine toujours dans le derme superficiel, alors que dans le derme profond les cellules prennent une forme plous petite, allongée avec des limites cytoplasmiques imprécises et une disposition en nappes ou en faisceaux, réalisant un aspect neuroïde. On note parfois un infiltrat inflammatoire témoignant soit de remaniements traumatiques (nævus irrité par le frottement ou écorché), soit d'une folliculite, plus rarement de phénomènes d'involution spontanée (nævus de Sutton ou halo nævus caractérisé par une dépigmentation péri-nævique bien visible à l'examen clinique). Le pigment mélanique prédomine dans le cytoplasme des cellules næviques groupées en thèques dans le derme superficiel et diffuse parfois alentour dans des mélanophages.
Selon la localisation des cellules næviques dans les plans cutanés, on distingue :

le nævus dermique, toujours bénin, où les cellules næviques s'agencent en thèques dans le derme superficiel à distance de la membrane basale épidermique et en nappes dans le derme moyen voire profond, sans cellule nævique dans l'épiderme.

le nævus jonctionnel où les thèques de cellules næviques sont localisées dans les couches épidermiques profondes au contact de la membrane basale. Cette disposition topographique particulière est appelée "activité jonctionnelle" ou "composante jonctionnelle".

nævus mixte ou composé dont les thèques næviques sont situées à la fois dans la zone de jonction et dans le derme.

le nævus bleu fait de cellules næviques fusiformes (sans groupement en thèques) dispersées dans le derme moyen, profond et parfois l'hypoderme, accompagnées par un abondant pigment mélanique. La teinte bleutée clinique est due au siège profond du pigment.

la "tache mongoloïde" du nouveau-né est une variété topographique de nævus bleu comportant beaucoup de pigment et très peu de cellules næviques, évoluant vers la régression spontanée pendant les premiers mois de la vie.

7.5. Stade locorégionaux des mélanomes

Niveau de Clark

Niveau 1: mélanome intra-épidermique

Niveau 2: envahissement focal du derme papillaire

Niveau 3: envahissement en nappe du derme superficiel

Niveau 4: envahissement du derme moyen ou profond

Niveau 5: envahissement de l'hypoderme

7.6. Grade histopronostic des sarcomes

Le grade histopronostique de la plupart des sarcomes est basé sur l'étude de trois paramètres principaux : différenciation, présence de nécrose, nombre de mitoses. Un score (1 à 3) est attribué à chaque paramètre de façon indépendante et le grade est déduit de la somme de ces trois scores (système de grading proposé par la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC)).

grade 1 somme des scores = 2 à 3 : risque métastatique faible,

grade 2 (somme des scores = 4 à 5): tumeur d'évolution difficile à prévoir, risque métastatique réel

grade 3 (somme des scores = 6 à 8):: tumeur de mauvais pronostic, risque métastatique élevé.

7.7. tumeur desmoïde

Elle peut se développer dans les grands droits de l'abdomen après une opération ou atteindre les racines des membres chez l'enfant.
Les formes abdominales surviennent en post opératoire chez les patients ayant un syndrome de Gardner (polypose colique familiale avec ostéome sinusal).
Le fibrome envahissant des membres se développe le long des coulées conjonctives des membres et a, dans certains cas, le pronostic local d'une véritable tumeur maligne.

7.8. Léiomyome

Les plus connus sont les léiomyomes ou myomes utérins, souvent multiples, parfois appelés à tort fibrome, très fréquemment observés chez la femme en période péri ou post-ménopausique et qui nécessitent parfois de réaliser une hystérectomie (à cause de leur taille, leur nombre, leur nécrobiose ou de métrorragies). Ils peuvent aussi être localisés dans le tube digestif ou les parois vasculaires.

7.9. Léiomyosarcome

Ils se développent préférentiellement au niveau des cavités céphaliques (orbite, nez, sinus, oreille) ou de la sphère urogénitale (vessie, prostate, vagin, cordon spermatique). Plus rarement, ils sont musculaires au niveau des muscles proximaux des membres.
Les cellules tumorales rondes ou fusiformes, isolées ou groupées en nappes denses, sont petites ou volumineuses à cytoplasme très éosinophile et noyaux multiples. Elles peuvent être rubannées avec une double striation cytoplasmique (myofibrilles visibles en microscopie électronique) ou être caractérisées par l'immunocytochimie (desmine).

7.10. Les différents types d’hémangiomes

On distingue:

les hémangiomes plans ("taches de vin")

les hémangiomes nodulaires (tumoraux) dermohypodermiques

les hémangiomes caverneux qui forment de larges cavités kystiques juxtaposées remplies de sang, séparées par des lames collagènes plus ou moins épaisses et bordées par des cellules endothéliales. Ils siègent dans la peau, le foie, les muscles (langue surtout).

7.11. Angiomatoses

Parmi les angiomatoses, il faut citer:

l'angiomatose héréditaire hémorragique ou maladie de Rendu Osler qui est systémique (hémangiomes multiples cutanéo-muqueux localisés sur la peau, les muqueuses buccale, nasale..., les viscères) ;

l'angiomatose encéphalotrigéminée de Sturge-Weber (hémangiome plan de la face associé à un hémangiome pie-mérien voire à un hémangiome choroïdien) (métamérique);

la maladie de Von Hippel-Lindau qui associe une angiomatose rétinienne, un hémangioblastome du cervelet et des atteintes viscérales multiples (phéochromocytome, cancer du rein). Le gène a été localisé sur le bras court du chromosome 3 (3p25).

Ces deux dernières maladies entrent, avec la neurofibromatose de Von Recklinghausen et la sclérose tubéreuse de Bourneville, dans le groupe des phacomatoses, entités souvent hérédo-familiales, caractérisées par la présence d'anomalies congénitales du développement d'un ou de plusieurs feuillets embryonnaires. Ces anomalies sont plus ou moins diffuses, intéressant principalement, mais non exclusivement, les formations d'origine ectodermique (peau, système nerveux, rétine), ainsi que les éléments vasculaires de ces formations. Les lésions des phacomatoses possèdent un potentiel prolifératif plus ou moins accusé.

7.12. Tumeurs vasculaires

On en rapproche

les hémangio-endothéliomes malins qui se manifestent essentiellement par une différenciation endothéliale. Ils peuvent apparaître aussi bien dans les tissus mous que dans les os voire dans les viscères (foie).

le sarcome de Kaposi qui réalise une prolifération de cellules fusiformes, creusées de fentes vasculaires, séparées par du tissu collagène, parsemé de nombreux macrophages surchargés en hémosidérine. Cette tumeur est habituellement unique et localisée dans le derme chez les sujets âgés. Une forme d'évolution rapide avec localisations multiples (cutanées mais aussi viscérales) est décrite en Afrique mais aussi chez les sujets atteints de SIDA. Une origine infectieuse est démontrée. L’agent étiologique est un virus du groupe herpès (HHV-8 ou Human Herpès Virus 8).

 

7.13. Ostéosarcome

Chez le sujet jeune, les garçons sont électivement touchés, notamment au niveau des membres inférieurs près du genou (extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia). Chez le sujet âgé, ces tumeurs surviennent sur une lésion préexistante (maladie de Paget).
La biopsie qui fait le diagnostic, permet d’entreprendre une chimiothérapie première, suivie d’une exérèse secondaire de la tumeur qui enlèvera le trajet de biopsie, au cas où il aurait été ensemencé.

7.14. Tumeurs synoviales

Les sièges d'élection sont les extrémités autour du genou et parapharyngées. Microscopiquement, la tumeur peut être monophasique à cellules fusiformes ou biphasique avec constitution de fentes épithéliales tumorales au sein d'une tumeur à cellules fusiformes. Les marqueurs immunocytochimiques sont la kératine, l'antigène de membrane épithélial (EMA) et la vimentine.

7.15. Tumeurs mésothéliales

Ils donnent au début une prolifération mésothéliale papillaire pariétale, puis ultérieurement une atteinte massive de tous les feuillets de la plèvre avec formation de masses multiples.
Microscopiquement, il existe une prolifération biphasique à cellules fusiformes et en fentes épithéliales. Les cas monophasiques à cellules fusiformes sont de diagnostic plus difficile. Les marqueurs immunochimiques sont calrétinine, kératine, EMA et vimentine.

7.16. Tumeurs cérébrales primitives

1) Les tumeurs des méninges sont les méningiomes

Ils qui forment des enroulements et des psammomes (calcifications stratifiées). Ils sont le plus souvent bénins.

Ils sont le slège d'une monosomie 22.

2) Les tumeurs neuronales de la couche des grains du cervelet sont les médulloblastomes
3) Les tumeurs gliales, dont le « grading » est souvent difficile, ils comportent :

les astrocytomes

les oligodendrogliomes

les glioblastomes, peu différenciés, dont le pronostic est très péjoratif

4) Les tumeurs du revêtement épendymaire : épendymome,
5) Les tumeurs des plexus choroïdes sont de nature épithéliale

soit bénignes : papillomes

soit malignes : carcinomes

7.17. Incidence et évolution clinique des tumeurs germinales


Malgré leur aspect histologique identique, les tumeurs germinales n'ont pas la même évolution clinique en fonction de leur site d'origine. De plus, en fonction de leur localisation, elles n'ont pas la même incidence.


7.17.1. Le testicule

Bien que les tumeurs germinales les plus fréquentes soient celles du testicule, elles ne représentent que 1% des tumeurs malignes chez l'homme. Dans le testicule, 90 % des tumeurs sont de type germinal. Il s'agit d'une des tumeurs les plus fréquentes chez l'adolescent et l'adulte jeune de 15 à 35 ans avec une incidence annuelle de 5 à 9 pour 100.000 hommes, et une des premières causes de décès par tumeur solide dans cette tranche d'âge. La cryptorchidie multiplie le risque des tumeurs germinales testiculaires par 4 à 14 par rapport à la population générale. Dans le testicule, on observe trois pics d'incidence de tumeurs germinales

l'enfant pré-pubère , avant 2 ans. Deux types de tumeurs germinales se développent à cet âge :

tératomes matures ou immatures ont une évolution bénigne

tumeurs vitellines sont malignes

après la puberté (pic de 15 à 35 ans) toutes les tumeurs germinales sont des tumeurs malignes y compris les tératomes matures. Il existe un stade in-situ de tumeurs germinales appelées néoplasie germinale intra-tubulaire (NGIT). Ce stade in-situ est unique dans le spectre des tumeurs germinales puisqu'il n'a pas d'équivalent dans les autres sites et n'est observé que dans le testicule de l'adolescent et du jeune adulte. Il s'agit de la transformation maligne de la cellule germinale dans le tube séminifère. Les cellules malignes comblent le tube mais ne dépassent pas la membrane basale du tube. Ce stade in-situ est considéré comme le précurseur de toutes les tumeurs germinales du testicule post-pubère.

l'homme plus âgé (50 à 60 ans) : séminome spermatocytaire qui représente 2% des tumeurs testiculaires (très rare) et a une évolution plutôt bénigne. Ce type de séminome n'existe que dans le testicule et ne se voit jamais dans les autres localisations. C'est un sous-type de séminome qui se caractérise par la présence d'une population cellulaire hétérogène : certaines cellules ressemblent aux gonies (comme le séminome classique) et d'autres cellules ressemblent aux spermatocytes primaires. Il n'y a pas de stroma lymphocytaire comme le séminome classique. Cette tumeur ne s'associe pas avec la NGIT et n'exprime la PLAP.

7.17.2. L'ovaire

les tumeurs germinales représentent 30 % de l'ensemble des néoplasmes. Les tératomes matures, représentant 95 % des tumeurs germinales dans cet organe, sont des tumeurs bénignes alors que tous les autres types histologiques de tumeurs germinales ovariennes sont malins.


7.17.3. Le médiastin

C’est le site extra-gonadique le plus fréquemment touché. Cependant, uniquement 10 % des tumeurs du médiastin antérieur sont de type germinal. Ces tumeurs touchent dans 99 % des cas l'homme jeune d'âge moyen (30 ans). L'incidence des tumeurs germinales médiastinales est 30 à 40 fois plus élevée chez les patients atteints d'un syndrome de Klinefelter (47 XXY) par rapport à la population générale. Dans le médiastin, les tératomes matures sont bénignes (surviennent surtout chez la femme jeune) et les autres types de tumeurs germinales sont malignes (surviennent surtout chez l'homme jeune).


7.17.4. La localisation sacro-coccygienne

Elle s’observe presque exclusivement les nouveaux nés et les enfants chez qui la tumeur est congénitale (présente chez le fœtus et à la naissance). Les tératomes sont les plus fréquents et sont toujours bénins avant 2 ans et à potentiel malin au-delà de cet âge.


7.17.5. La localisation intra-cérébrale

Elle est exceptionnelle (seulement 0,7 % des tumeurs sont de type germinal).


7.17.6. Conclusion

Les tumeurs germinales sont rares, les plus fréquentes sont celles du testicule.
Le pronostic des tumeurs germinales malignes s'est nettement amélioré depuis l'utilisation de la polychimiothérapie à base de Cisplatine (plus de 80% de ces tumeurs sont chimiosensibles).
Certains types histologiques sont responsables d'une élévation de taux sériques de marqueurs tumoraux, permettant de suspecter le diagnostic et de suivre leur évolution (alpha-foeto-protéine dans les tumeurs vitellines et beta-HCG dans les choriocarcinomes).
Les études cytogénétiques ont montré la présence d'une anomalie : isochromosome 12 p i (12 p) dans 80 % des tumeurs germinales, surtout celles du testicule. Cette anomalie n'est trouvée ni dans les tératomes de l'ovaire, ni dans les téromes congénitaux sacro-coccygiens. Malgré la présence de cette anomalie cytogénétique, aucun gène n'a été formellement impliqué dans la genèse de ces tumeurs.

7.18. Le néphrobalstome

L’âge moyen de découverte est d’environ 3 ans. Le plus souvent il s’agit d’un syndrome de masse intra abdominale découverte par les parents ou le pédiatre que l’échographie, l’examen tomodensitométrique et/ou l’IRM rapportent à une tumeur rénale. Age et topographie suffisent en règle pour poser le diagnostic de néphroblastome qui va dès lors être d’emblée et rapidement traité sans preuve histologique par une chimiothérapie préopératoire puis selon une séquence intervention chimiothérapie post-opératoire. Plus rarement, en cas de doute, une ponction biopsie est réalisée avant de débuter le traitement. L’intervention consiste en une néphrectomie élargie. A partir de la pièce opératoire, le pathologiste confirme a posteriori le diagnostic de néphroblastome, en établie la classification (selon la combinaison entre les composantes blastémateuses, épithéliales et stromales) et l’histopronostic (néphroblastome de bas risque, de risque intermédiaire ou standard, ou de haut risque) et le stade pathologique local en fonction des rapports entre la tumeur d’une part et sinus rénal et capsule rénale d’autre part. Le pronostic dépend de l’histopronostic, du stade pathologique et du stade clinique. Les métastases les plus fréquemment observées sont pulmonaires nécessitant un suivi régulier, rapproché et prolongé.