1. INTRODUCTION

L'histoire naturelle d'un cancer peut être divisée schématiquement en plusieurs étapes:

la transformation cancéreuse d'une cellule

l'expansion clonale de la cellule cancéreuse (théorie clonale du cancer)

la croissance de la masse tumorale qui devient cliniquement détectable et l'invasion locale avec envahissement loco-régional par le tissu cancéreux

la dissémination des cellules cancéreuses à distance du foyer tumoral initial et la formation de foyers tumoraux secondaires = les métastases.

Cette progression tumorale est liée à l'instabilité génétique des cellules cancéreuses. Des modifications génétiques spontanées vont survenir progressivement, avec apparition de variants du clone initial, entraînant une hétérogénéité de la tumeur. Ces clones variants auront des comportements prolifératifs, invasifs, antigéniques, et métastatiques hétérogènes, ou encore une sensibilité inégale à la chimiothérapie.

2. ETATS PRECANCEREUX ET PHASE INITIALE DU CANCER

Tous les épithéliums reposent sur une membrane basale qui sépare les cellules épithéliales du tissu conjonctivo-vasculaire sous-jacent appelé chorion. Les étapes du développement d'un carcinome (= cancer d'origine épithéliale) avant la phase d'invasion correspondent aux étapes strictement intra-épithéliales de la carcinogenèse.
On distingue 2 étapes : les dysplasies et le carcinome in situ.

2.1. Conditions et lésions précancéreuses, notion de dysplasie

Les conditions précancéreuses sont des états cliniques associés à un risque significativement élevé de survenue de cancer. Elles permettent de déterminer des populations à risque pour un cancer donné.
Les lésions précancéreuses sont des anomalies histopathologiques qui peuvent aboutir à l'apparition d'un cancer (gastrites chroniques...). Certains cancers apparaissent aussi sur des lésions pré-existantes, comme les carcinomes développés sur des cicatrices de brûlure ou des lésions de radiodermite.
Une condition précancéreuse est donc distincte d'une lésion précancéreuse.
Exemple : la polypose colique familiale est une condition précancéreuse, car cette maladie entraîne un risque important de cancer du colon. Elle se traduit en particulier par la survenue de nombreux adénomes coliques. Ces adénomes comporteront des lésions de dysplasie (lésion précancéreuse).

Certaines lésions précancéreuses sont appelées dysplasies. Les dysplasies sont des troubles acquis de la multiplication cellulaire résultant d'anomalies génétiques qui altèrent le contrôle de la prolifération cellulaire, et sont responsables d'anomalies de maturation cellulaire. Les dysplasies ne sont décrites que dans les épithéliums (col utérin, tube digestif, voies aériennes, glande mammaire, voies urinaires...) et sont des lésions précancéreuses car les cellules dysplasiques peuvent, inconstamment et dans un délai très variable, se transformer en cellules cancéreuses par accumulation d'autres anomalies génétiques.
NB : le terme de "dysplasie" a un deuxième sens, plus près de son étymologie ( dys / anomalie ; platein / construire)(cf chap 5). Il désigne toute lésion résultant d'une anomalie du développement d'un tissu, d'un organe ou d'une partie de l'organisme (par exemple, dysplasie rénale, dysplasie dentaire). Il est également utilisé pour désigner certaines maladies constitutionnelles rares, à caractère malformatif plus ou moins manifeste (exemple : dysplasie fibreuse des os).

Des états dysplasiques peuvent survenir :

à l'occasion d'un état inflammatoire chronique (ex: gastrite chronique à Hélicobacter ; métaplasie glandulaire du bas oesophage par reflux acide chronique : endobrachyoesophage ; certaines maladies inflammatoires chroniques intestinales)

sur des infections virales (condylomes à papillomavirus du col utérin)

dans des tumeurs bénignes (adénomes du colon).

Caractères microscopiques des dysplasies
L'état dysplasique peut être diagnostiqué par l'examen anatomo-pathologique, cytologique et/ou histologique :

mitoses en nombre augmenté,

augmentation des rapports nucléo-cytoplasmiques,

anisocytose et anisocaryose,

diminution de la différenciation cellulaire

troubles de la polarité cellulaire, désorganisation de l'épithélium

adénome colique
(fig9.12)

Ces anomalies microscopiques sont plus ou moins intenses, et ceci est la base de la notion de grade : l'anatomo-pathologiste doit non seulement reconnaître une dysplasie mais doit indiquer son grade c'est-à-dire son intensité. En règle, plus la dysplasie est marquée, plus le risque de transformation en cancer à plus ou moins court terme est élevé.
Le grade a donc pour but de proposer un pronostic pour guider l'attitude thérapeutique.
Différentes terminologies sont employées pour qualifier les différents grades de dysplasie :

dysplasies légère, modérée et sévère (OMS)

néoplasie intra-épithéliale (NIE) de degrés I, II et III

dysplasies de bas grade et de haut grade.

2.2. Le carcinome in situ (CIS)



2.2.1. Définition

Au niveau des épithéliums, séparés du tissu conjonctif par une membrane basale bien distincte, il est possible de décrire un stade de carcinome in situ : prolifération de cellules épithéliales cancéreuses qui intéresse toute la hauteur de l'épithélium mais qui ne franchit pas la membrane basale de l'épithélium, et donc n'envahit pas le tissu conjonctif. Le carcinome in situ est aussi dit "non invasif".
A ce stade , les cellules cancéreuses ne sont pas accompagnées par un stroma.
En pratique, les termes de carcinome in situ et de dysplasie sévère (ou de haut grade) sont souvent employés comme synonymes.


2.2.2. Localisations

col utérin

autres muqueuses malpighiennes (lèvres et bouche, oesophage, larynx, muqueuses génitales, bronches après métaplasie malpighienne) et peau

urothélium (vessie surtout)

muqueuses digestives (surtout à partir des adénomes, parfois aussi en muqueuse plane : par exemple sur une métaplasie intestinale gastrique ou du bas œsophage (endobrachyoesophage)

sein : carcinome lobulaire in situ touchant les petits acini mammaires, ou carcinome intra-canalaire dans les canaux excréteurs galactophores

2.2.3. Diagnostic

*en effet il n'y a pas de masse tumorale et les modifications macroscopiques sont minimes (mais elles peuvent permettre d'orienter des biopsies et donc de dépister le cancer in situ)
*Les anomalies sont celles de cellules cancéreuses (cf chapitre 8) et sont difficiles à distinguer d'une dysplasie sévère ou de haut grade mais, en pratique, ceci n'a pas d'importance car l'attitude thérapeutique est identique qu'il s'agisse d'une dysplasie sévère ou d'un carcinome in situ. Le point important du diagnostic est ici, par définition, l'intégrité de la membrane basale et donc l'absence d'envahissement cancéreux du tissu conjonctif.


Condylome
(fig9.10)


Carcinome in situ
(fig9.09)


Carcinome épidermoïde microinvasif
(fig9.08)


Schéma d'un carcinome micro invasif
(fig9.13)


NB : Un diagnostic de certitude repose sur l'étude histopathologique de la totalité de la lésion (pour être sûr que le carcinome est "in situ" dans toute la lésion), donc sur une pièce d'exérèse. Sur une biopsie, l'anatomo-pathologiste ne peut répondre que "aspect de CIS" (= CIS dans la limite de la biopsie examinée). Sur des prélèvements cytologiques, on peut suspecter l'existence de cellules cancéreuses mais on ne peut dire si le carcinome est in situ ou invasif.


2.2.4. Evolution

un CIS peut demeurer non invasif pendant plusieurs années

un CIS évolue spontanément dans la très grande majorité des cas en un carcinome invasif (mais il existe de très rares régressions spontanées)

le schéma évolutif "dysplasie CIS carcinome invasif", s'il est très fréquent, n'est probablement pas applicable à tous les carcinomes.

On peut dépister un carcinome in situ et ceci est très important pour le pronostic : en effet, au stade de carcinome in situ, aucune métastase ne s'est constituée. Le traitement peut être local et limité, et conduire à la guérison.

3.1. Aspects fondamentaux

Remarque préliminaire : l'invasion locale et les métastases sont deux caractéristiques essentielles des cancers et sont responsables de leur morbidité et de leur mortalité. Pour des raisons pratiques, ces deux phases sont séparées ici en deux chapitres différents, mais bon nombre des mécanismes impliqués dans l'invasion et le processus métastatique sont communs.

Les cellules tumorales envahissent le tissu conjonctif selon un processus actif et complexe, lié à l'acquisition de nouvelles propriétés biologiques par certaines cellules du clone tumoral. Le stroma du cancer (notamment l'angiogenèse indispensable dès que la masse tumorale dépasse 1 à 2 mm de diamètre) nécessaire à la croissance de la tumeur s'élabore lors de la phase d'invasion.
Comme nous l'avons vu précédemment, la plupart des cancers épithéliaux (= carcinomes) passent par une phase de prolifération purement intra-épithéliale (carcinome in situ). Le franchissement de la membrane basale par les cellules carcinomateuses définit un carcinome invasif. Les cancers non épithéliaux sont d'emblée invasifs (à l’exception des mélanomes qui peuvent présenter une phase initiale intra-épidermique et des séminomes testiculaires qui font le plus souvent suite à une "néoplasie germinale intra-tubulaire")

L'invasion tumorale fait intervenir plusieurs mécanismes :
1) Interaction des cellules cancéreuses avec les composants de la matrice extra-cellulaire (MEC) et notamment les membranes basales (MB).
2) Dégradation du tissu conjonctif (MEC et MB)
3) Mobilisation des cellules cancéreuses
4) Rôle de l’hypoxie et de la nécrose tumorale


3.1.1. Modulation de l'ancrage cellulaire à la MEC : les molécules d’adhésion

Les cellules normales sont liées entre elles et à la MEC par des systèmes de jonction et par des molécules d’adhésion (C.A.M. = cell adhesion molecules)
La modulation d'expression des molécules d'adhésion et la diminution des jonctions intercellulaires entre les cellules tumorales participent à l'invasion tumorale.
Rôle de la différenciation : la capacité des cellules tumorales à se dissocier dépend aussi de leur degré de différenciation ; une caractéristique morphologique de nombreuses tumeurs est la présence de cellules moins bien différenciées au niveau du front d’invasion. Cette dédifférenciation, réversible est probablement contrôlée par des interactions tumeur-microenvironnement péri-tumoral .

→ EN SAVOIR PLUS sur les intégrines



3.1.2. Dégradation de la MEC : rôle des protéases

Les cellules cancéreuses sont capables de dégrader les constituants de la membrane basale et de la MEC. Cette protéolyse fait intervenir des enzymes sécrétées par les cellules cancéreuses et surtout par des cellules du stroma (fibroblastes) stimulées par des facteurs diffusibles sécrétés par les cellules cancéreuses. Ces enzymes sont notamment des métalloprotéases matricielles (MMP), des constituants du système de la plasmine. Le processus fait également intervenir une rupture d'équilibre entre ces enzymes et leurs inhibiteurs.


3.1.3. Migration des cellules cancéreuses

- la migration des cellules passe par l'accumulation de micro-filaments sous la membrane plasmique, permettant des déplacements par pseudopodes. Elle fait intervenir des facteurs autocrines de mobilité et des facteurs chimiotactiques = produits de la dégradation de la MEC, cytokines et facteurs de croissance.

3.2. Aspects pratiques / conséquences loco-régionales


3.2.1. Importance diagnostique, notion de carcinome micro-invasif

A partir de l'épithélium, les cellules carcinomateuses érodent la membrane basale et envahissent la partie superficielle du chorion sous-jacent. A ce stade, le carcinome est appelé "micro-invasif". Ces cancers invasifs superficiels ont un pronostic bien meilleur que celui des cancers plus évolués de même type.
Dans le tube digestif, il est possible d'individualiser un cancer "intra muqueux" : il s'agit d'un cancer envahissant le chorion muqueux sans franchissement de la musculaire muqueuse. Son pronostic est nettement plus favorable que celui des cancers ayant dépassé la musculaire-muqueuse et envahi les couches pariétales plus externes : risque métastatique faible (ou même nul dans le colon)

C'est lors de la phase d'invasion que s'élabore le stroma du cancer. Le stroma fait partie de la masse tumorale et concourt à donner à la tumeur sa forme macroscopique et microscopique. Ainsi, de nombreux carcinomes ont un aspect blanchâtre, une consistance dure et rétractée, en raison d’un stroma fibreux riche en collagène. (Autres exemples)

→ EN SAVOIR PLUS sur le stroma

L'invasion est un signe de malignité important, qui a souvent plus de valeur que les "atypies" morphologiques des cellules pour faire le diagnostic anatomo-pathologique de cancer : ce caractère invasif ne peut pas s'apprécier sur un examen cytologique (en dehors de signes indirects) mais seulement sur une biopsie ou une pièce opératoire.
C'est à partir du moment où le cancer devient invasif que les cellules cancéreuses peuvent disséminer à distance pour former des métastases.


3.2.2. Invasion locale : voies préférentielles, notion de "degré d'infiltration"

La tumeur s'étend progressivement dans l'organe où elle est née et envahit ses différents constituants de proche en proche : sous muqueuse puis musculeuse colique, musculeuse vésicale, hypoderme... Les tissus normaux sont ainsi progressivement remplacés par la formation tumorale. Dans un organe plein (foie, reins), elle forme une masse arrondie, unique. Dans un organe creux comme le tube digestif, elle envahit plus ou moins rapidement et successivement les différents plans de la paroi. L'examen anatomopathologique permet donc de préciser le stade d'extension, le plus souvent en utilisant la classification TNM (cf chapitre 7), qui dépend de chaque organe.

Un cancer invasif détruit les tissus normaux et utilise préférentiellement les voies de moindre résistance pour se propager : espaces conjonctifs lâches, espaces péri-nerveux, capillaires lymphatiques et sanguins, parois veineuses. Les cellules cancéreuses peuvent se disperser de façon isolée dans le tissu conjonctif, très à distance de la masse tumorale principale (ce qui justifie les exérèses larges des tumeurs malignes) et être à l'origine des récidives.
Certains tissus conjonctifs résistent longtemps à l'envahissement : périoste, disques intervertébraux, cartilage épiphysaire ...

La tumeur infiltrante peut se manifester cliniquement par différents mécanismes :

effet de masse (exemple : distension douloureuse d'une capsule rénale ou hépatique)

obstruction d'un canal par compression (exemple : ictère par compression du cholédoque par un adénocarcinome pancréatique)

Par contiguïté, la tumeur va ensuite envahir les organes voisins et les structures adjacentes. C'est l'extension régionale : envahissement de la cavité pleurale ou du médiastin par un cancer du poumon, envahissement de la loge rénale ou des cavités pyélo-calicielles par un carcinome rénal, envahissement de la paroi abdominale par un cancer du colon…

4.1. Définitions

La progression tumorale dépend du pouvoir prolifératif et du pouvoir métastasiant.
Après une phase locale, les métastases (du grec “métastasis” : déplacement) font toute la gravité de la maladie cancéreuse.
Les métastases sont des foyers cancéreux secondaires, développés à distance de la tumeur primitive, et dont la croissance est autonome, indépendante de celle de la tumeur primitive.
Le moment d'apparition des métastases dans l'histoire naturelle d'un cancer est variable:

Elles peuvent être révélatrices d'une tumeur primitive jusque là asymptomatique et donc méconnue (exemple: métastase cérébrale symptomatique d'un mélanome cutané non diagnostiqué).

Elles peuvent être contemporaines de la tumeur primitive et sont découvertes, soit lors du bilan d'extension, soit parce qu'elles entraînent des symptômes cliniques.

Elles peuvent survenir au cours de l'évolution d'un cancer traité parfois très tardivement alors que la tumeur primitive est éradiquée par la thérapeutique (plus de 10 ans parfois, notamment pour certains cancers du rein ou du sein).

Elles vont souvent de pair avec la résistance au traitement.

Elles résultent d'un véritable parcours du combattant des cellules cancéreuses contre les défenses de l'organisme : seules moins d'une sur 10000 de ces cellules tumorales qui quittent la tumeur primitive échappent au système de défense de l'organisme et fondent de nouvelles tumeurs.

Du fait de leur hétérogénéité génétique et phénotypique, les diverses cellules cancéreuses d'une même tumeur ont des capacités métastatiques variables : l’histoire naturelle d’un cancer comporte une sélection positive de sous-clones cellulaires à capacité métastasiante.

4.2. Les différentes étapes de la dissémination métastatique


Que ce soit par voie sanguine ou lymphatique, les cellules cancéreuses qui quittent le foyer tumoral initial doivent franchir des étapes successives : chaque étape représente un obstacle que seul un petit nombre de cellules cancéreuses ayant réussi à s’adapter à un nouvel environnement réussiront à franchir.
Ces différentes étapes sont:

Le détachement cellulaire et l'invasion de la matrice extracellulaire

l'intravasation: passage dans la circulation

Survie dans la circulation

Extravasation

Survie et prolifération dans un site étranger

4.3. Mécanismes moléculaires impliqués dans ces différentes étapes


4.3.1. Le détachement cellulaire et l'invasion de la matrice extracellulaire

C'est une étape limitante qui met en jeu les molécules d'adhésion (perte de l'ancrage cellulaire), les protéases extracellulaires (dégradation de la matrice extracellulaire), et des facteurs de mobilité


Invasion = dépassement de la lame basale
(fig9.01)

L'environnement joue un rôle majeur: stroma réaction et mise en place de l'angiogenèse, pré-requis indispensable à la progression tumorale.


4.3.2. Intravasation

Il s’agit du passage dans le courant sanguin ou lymphatique. Il se fait soit au sein de la tumeur dans les petits vaisseaux induits par l'angiogenèse qui sont très perméables, soit en périphérie de la tumeur dans les petits vaisseaux lymphatiques. Le passage des membranes basales vasculaires fait intervenir les processus déjà décrits pour l'invasion locale de la tumeur primitive.


Intravasation
(fig9.02)

3.3.3. Survie dans la circulation
Dans la circulation les cellules cancéreuse ne prolifèrent pas. Elles doivent résister à des agressions mécaniques: pression sanguine, élongation et friction dans les capillaires.


Survie des cellules tumorales dans la circulation
(fig9.03)

Elles ont tendance à s'agréger pour résister aux agressions (embols néoplasiques) (1).
De plus, les cellules cancéreuses sont en contact avec les cellules circulantes du système immunitaire (Natural Killer, lymphocytes T cytotoxiques) qui lysent une grande partie d'entre elles (2). L'agrégation plaquettaire parfois induite au contact des cellules tumorales pourrait les protéger des agressions mécaniques, les isoler des cellules cytotoxiques et favoriser leur adhésion aux parois vasculaires (3).

Des agrégats de cellules tumorales se bloquent dans les petits capillaires réalisant des microthromboses. Des microthromboses multiples peuvent entraîner des troubles de coagulation (coagulation intravasculaire disséminée). Ces agrégats peuvent aussi s'arrêter dans les ganglions lymphatiques en aval.


4.3.3. Extravasation

Les mécanismes impliqués semblent proches de ceux mis en jeu lors de l’extravasation des leucocytes dans les sites inflammatoires :


Fig9.04

contact adhésif entre des motifs de la cellule cancéreuse reconnu par la E-selectine des cellules endothéliales (roulement) (1).

deuxième contact adhésif entre intégrine et son ligand endothélial qui immobilise la cellule. D'autres interactions cellulaires peuvent intervenir. Par exemple, beaucoup de cellules tumorales expriment à leur surface le CD44. Cette molécule de surface se lie volontiers aux constituants de la matrice extracellulaire et des membranes basales (collagène IV, fibronectine, acide hyaluronique). On a pu vérifier dans les cancers du sein et du colon que les tumeurs CD44 - sont peu métastasiantes au contraire des tumeurs CD44 +.

la cellule tumorale provoque la rétraction des cellules endothéliales qui tapissent les vaisseaux, découvrant ainsi les protéines de la membrane basale. Elle se fixe ensuite à la membrane basale par l'intermédiaire de récepteurs (2). Puis ses enzymes dégradent les protéines et perforent la membrane basale. Des protubérances tentaculaires s'infiltrent dans la zone endommagée et la cellule tumorale s'introduit dans cet orifice tout en continuant de produire des enzymes qui lui permettent d'atteindre les couches de la matrice extracellulaire situées sous la couche basale et de pénétrer dans le tissu sous jacent (3).

Ces étapes d'intravasation, de circulation et d'extravasation sont peu limitantes


4.3.4. Invasion d'un nouveau territoire : étape limitante

L'invasion est un phénoméne actif complexe par lequel les cellules tumorales qui ont quitté la circulation sanguine envahissent les tissus. Peu y parviennent.

→ EN SAVOIR PLUS sur les modèles de métastases

Comme au sein de la tumeur primitive, la stroma réaction et l'angiogénèse vont pouvoir jouer leur rôle. Des cellules tumorales pourront à leur tour s'échapper et former ailleurs de nouvelles métastases.

4.4. Mécanismes de sélections cellulaires

La fréquence des métastases varie selon les individus et le type de prolifération. Il n'y a jamais de métastases de gliomes (système nerveux central); les métastases des carcinomes cutanés sont rares. A l'inverse, les mélanomes, certains carcinomes bronchiques sont fréquemment l'objet d'une dissémination métastatique.
Leur délai d'apparition est également très variable. Différents mécanismes sont proposés pour expliquer ces différences.


4.4.1. Mécanismes génétiques

On a pu montré in vitro que le pouvoir métastasiant était un caractère secondairement acquis par mutation et/ou réarrangement chromosomique dans des cellules génétiquement instables. Pour l'instant on connaît encore peu de gènes intervenant dans l'acquisition d'un phénotype métastasiant.
Gène suppresseur des métastases:

nm23:Le taux de mRNA pour le gène nm23 est réduit d'un facteur 10 dans les lignées de mélanome induisant des métastases chez la souris par rapport aux mêmes lignées qui n'entraînent pas de métastases.

Oncogène inducteur de métastases:

H-ras semble souvent impliqué

4.4.2. Mécanismes immunologiques

Les défenses cellulaires anti tumorales sont assurées essentiellement par:

les lymphocytes T cytotoxiques : Ils interviennent en réponse à des Ag de surface reconnus comme étrangers (Ag spécifiques de certaines tumeurs, Ag viraux, molécules du CMH modifiées) présentés en association avec les molécules de classe I du CMH (système majeur d'histocompatibilité : glycoprotéines de membranes présentes à la surface de la plupart des cellules nucléées, rôle-clé dans la réponse immunitaire à médiation cellulaire).

Les lymphocytes “Natural Killer" (NK) responsables d'une cytotoxicité directe non restreinte par le CMH.

Les mécanismes d'échappement de la réponse immunitaire anti-tumorale sont nombreux:

Diminution de l'expression des molécules HLA de classe I: la perte d'expression sélective d'un allèle HLA de classe I va entraîner une résistance à la lyse par les LT CD8 cytotoxiques.

Sécrétion de cytokines immuno-suppressives par la tumeur elle-même: TGF (transforming growth factor) présent dans le surnageant de culture de certaines tumeurs entraîne une suppression de l'immunité cellulaire.

Absence de molécules de co-stimulation: Dans la réponse immune, le 1er signal est la reconnaissance par le TCR des lymphocytes T de l'Ag présenté par la cellule tumorale présentatrice d'antigènes, mais cela ne suffit pas. Il faut que, sur la cellule présentatrice d'Ag, il y ait une 2éme molécule que l'on appelle la molécule de co-stimulation (B7). L'absence de signal de co-stimulation entraîne une anergie du LT

Absence d'expression des molécules HLA de classe II : Défaut de stimulation des LT CD4

4.4.3. Autres mécanismes de sélection : pertes cellulaires

Ces pertes cellulaires peuvent être le fait:

d'une maturation, différenciation

d'une hypoxie

l’apoptose

mécanique : turbulence, cisaillement dans le courant sanguin.

4.5. Les différentes voies de migration


4.5.1. L'extension lymphatique

C’est la voie la plus fréquente de dissémination des carcinomes, mais peut se rencontrer également au cours des sarcomes.
La métastase ganglionnaire se fait selon le drainage ganglionnaire normale de la région atteinte. (Exemple : pour le carcinome mammaire ganglions axillaires si quadrant supéro-externe, ganglion mammaire interne si quadrant interne.
Le premier relais ganglionnaire du drainage lymphatique est appelé « ganglion sentinelle » ? Depuis quelques années, des protocoles de traitement des certaines tumeurs consistent à prélever le ganglion sentinelle, puis à ne faire de curage ganglionnaire que si celui ci est envahi par la tumeur.

→ EN SAVOIR PLUS sur les métastases ganglionnaires

La poursuite, de proche en proche, de l’invasion des lymphatiques aboutit au déversement des cellules cancéreuses dans la circulation générale par le canal thoracique. Une étape intermédiaire fréquente est la présence d’un ganglion sus-claviculaire gauche (appelé ganglion de Troisier), dernier relais avant la circulation générale, et qui signe ainsi une diffusion prochaine à tout l’organisme du processus cancéreux.

Les cancers les plus lymphophiles sont les carcinomes en particulier, les cancers du sein, de la thyroide, du col utérin, et les mélanomes.
La lymphangite carcinomateuse est une dissémination abondante et diffuse de cellules malignes dans les capillaires lymphatiques d'un organe entier (souvent le poumon). On l'appelle carcinomateuse car ce mode d'extension concerne essentiellement les carcinomes en particulier mammaires.


4.5.2. L'extension hématogène

Les cellules cancéreuses, soit après passage par la voie lymphatique, soit directement par effraction de la paroi vasculaire sanguine, pénètrent les petits vaisseaux sanguins et sont entraînées par la circulation vers les organes qui filtrent le plus gros volume de sang.
Cette effraction est d'autant plus facile que les vaisseaux du stroma ont une paroi mince et qu'il existe, dans certaines tumeurs (sarcomes), des lacunes vasculaires bordées de cellules tumorales. La diffusion par voie sanguine est commune aux sarcomes, aux carcinomes et aux mélanomes.
La répartition des métastases hématogènes n’est pas univoque.
Elle dépend, au moins en partie, du mode de drainage veineux de l’organe atteint par la tumeur, et du premier filtre capillaire à travers lequel passe le sang en aval (théorie mécanique).
Shématiquement on distingue 4 types de migration:

Type pulmonaire : les cellules circulantes à partir d’un cancer broncho-pulmonaire sont déversées dans les veines pulmonaires, puis le cœur gauche et la grande circulation, donnant des métastases ubiquitaires (os, foie, encéphale, reins, surrénales, etc.) .

type hépatique : les cellules circulantes à partir d’un cancer du foie gagnent le cœur droit les veines sus-hépatiques, puis le poumon où elles forment des métastases. Dans un second temps, elles peuvent traverser le filtre pulmonaire et donner des métastases dans tout l’organisme.

type cave les cellules drainées par le système cave supérieur (sein) ou inférieur (rein, utérus) atteignent en priorité le poumon, puis tout l’organisme.

type porte : les cellules issues d’un cancer digestif (colon, estomac) sont drainées par le système porte vers le foie où elles donnent spécifiquement des métastases, pouvant donner ensuite des métastases de type hépatique et pulmonaire.

Elle dépend également des affinités sélectives entre les cellules tumorales et certains tissus: Théorie graine-sol de Paget
Certains organes qui ne sont pas des "filtres sur la circulation" comme le poumon et le foie sont pourtant souvent siège de métastases, par exemple les os, les ovaires…
A l'inverse certains organes très vascularisés ne sont presque jamais sièges de métastases: muscle strié, rate, thyroïde...
Ces affinités reposent au moins en partie sur les interactions de chimiokines et de leurs récepteurs.
Les chimiokines sont des substances capables d'attirer les globules blancs sur le site d'une infection. Elles sont nombreuses et de répartition variable dans l'organisme. La liaison chimiokines/récepteurs des chimiokines induit des signaux intracellulaires entrainant l'adhésion des globules blancs aux cellules endothéliales, leur mobilité, leur activation… Plusieurs études suggèrent que les cellules cancéreuses expriment les récepteurs des chimiokines de manière non aléatoire et que ceux-ci sont impliqués dans la détermination de la destination de la dissémination métastatique.


Adressage des cellules tumorales
(fig9.07)

La connaissance de ces affinités permet de définir des bilans standards de recherche de métastase.

Tumeur primitive Fréquence métastatique Cancer broncho-pulmonaire Cancer du sein Colon, estomac Prostate Thyroïde Rein Foie, Encéphale, Os, Surrénales, Peau Os, Poumon, Plèvre, Foie, Péritoine Foie, Péritoine Os Os, Poumons Os, Poumons

Aspect macroscopique des métastases hématogènes

D’une façon générale, l’existence de masses tumorales multiples dans un organe est un argument macroscopique pour suspecter le diagnostic de métastases. Une masse tumorale unique évoque plutôt une tumeur primitive de l’organe atteint, mais peut aussi correspondre à une métastase unique. La probabilité de l’un ou l’autre diagnostic (métastase versus tumeur primitive) repose alors sur des notions d’incidence respective de ces tumeurs selon le siège, sur des données cliniques et des données d’imagerie (exemple : chez un adulte, les tumeurs primitives osseuses sont moins fréquentes que les métastases osseuses) ; le plus souvent c’est finalement l’examen anatomo-pathologique qui détermine la nature primitive ou secondaire d’une tumeur.

Foie : atteinte par la voie portale (donc cancers gastro-intestinaux et pancréatiques) ou par l'artère hépatique : organes génito-urinaires, poumons, sein, ainsi que mélanomes et sarcomes de n'importe quel siège.
Aspect : le plus souvent, nodules tumoraux multiples, blanchâtres, à centre nécrosé (les nodules sous-capsulaires apparaîtront ombiliqués), entraînant une hépatomégalie. Parfois, la métastase est unique simulant une tumeur hépatique primitive aux explorations radiologiques. A un stade terminal, le foie peut être entièrement tumoral.

Poumons : à partir le plus souvent du sein, du tube digestif, des bronches, du rein, de la thyroïde, de sarcomes de tout siège...
Aspect : le plus souvent, multiples nodules dans les 2 poumons (+ou- plèvre) : “lâcher de ballons”. Plus rarement, masse unique, intra-parenchymateuse pulmonaire ou péri-et intra-bronchique, simulant un cancer broncho-pulmonaire primitif

Os : les métastases osseuses se développent à partir de l'envahissement des capillaires sanguins de la moelle hématopoïétique. Les tumeurs primitives le plus souvent en cause sont : sein, poumon-bronche, prostate, rein, thyroïde ; chez le jeune enfant : fréquence des métastases osseuses de neuroblastome (tumeur de blastème nerveux rétro-péritonéale, abdominale ou thoracique).
Aspect : peuvent s’observer partout dans le squelette, souvent le rachis, et sont souvent multiples. Les métastases peuvent détruire l’os (métastase ostéolytique pouvant entraîner une fracture osseuse spontanée ou lors d‘un traumatisme minime), ou stimuler l'ostéogenèse (métastase ostéocondensante des adénocarcinomes de la prostate) ou associer les 2 processus

Cerveau : les métastases cérébrales sont le plus souvent d'origine broncho-pulmonaire ou à partir d'un cancer du sein, du tube digestif ou d'un mélanome.
Aspect : masse unique souvent à centre nécrosé ou multiples nodules dispersés.


4.5.3. L'essaimage direct par une cavité naturelle

Il peut se produire lorsqu'une tumeur maligne s'étend jusqu'à cette cavité comme les cavités pleurale ou péritonéale, les espaces méningés, les voies urinaires, les canaux biliaires ou une cavité articulaire (exemples : extension péritonéale d'un carcinome ovarien, extension ovarienne d'un adénocarcinome gastrique (tumeur de Krükenberg). Cet essaimage peut également se faire par la rupture de la tumeur dans une cavité (exemple : rupture d'un néphroblastome dans la cavité péritonéale).
Implantation favorisée par la stase

4.6. Aspect microscopique des métastases

Par rapport à la tumeur primitive la morphologie peut être:

Identique

moins différenciée voire dédifférenciée

plus mature (rare, surtout après radiothérapie)

Intérêt pratique : Identification du primitif devant des métastases révélatrices
La présentation clinique correspond à une polyadénopathie, à un lâcher de ballon pulmonaire ou à un foie plurinodulaire, le plus souvent chez un sujet âgé. Une biopsie ou une exérèse ganglionnaire est réalisée pour typer le cancer. Il s'agit dans la plupart des cas d'une tumeur épithéliale maligne. Le plus souvent, la morphologie (massifs compacts kératinisants d'un carcinome épidermoide, glandes renfermant du mucus d'un adénocarcinome…) guide le bilan à la recherche de la tumeur primitive. On peut s'aider d'anticorps plus ou moins associés à certains tissus (PSA pour la prostate, TTF1 pour le poumon et la thyroide) pour préciser l'origine. Le bilan radiologique et biologique mené en parallèle retrouve la tumeur primitive dans la majorité des cas.
Parfois, aucun primitif n'est retrouvé. Un bilan exhaustif est inutile. Il s'agit alors, à partir des prélèvements histologiques de la métastase, d'identifier les cancers pouvant bénéficier d'une thérapeutique efficace: lymphome, tumeurs germinales, cancers du sein ou de la prostate hormono-dépendants. Malheureusement pour les autres cas quelle que soit la thérapeutique le pronostic est très sombre.

5.1. Les intégrines


5.1.1. Rôle des intégrines

glycoprotéines transmembranaires capables de connecter le cytosquelette avec des composants de la MEC et donc de favoriser l'adhérence des cellules à la matrice.
Chaque type de cellules malignes exprime un répertoire particulier d'intégrines. Les cellules cancéreuses douées de capacité d'invasion des tissus sains présentent souvent une modification de l'affinité des intégrines pour leurs ligands, par rapport à des cellules non cancéreuses ou à des cellules cancéreuses non invasives.
La distribution des intégrines à la surface des cellules cancéreuses est liée à l'état de différenciation cellulaire : en position basale et baso-latérale dans des cellules polarisées différenciées, elles sont entièrement péri-cellulaires dans des cellules non polarisées ou indifférenciées.
Sauf exception, l'appauvrissement en intégrines fonctionnelles à la surface des cellules cancéreuses s'accompagne d'une augmentation de la motilité cellulaire et d'un accroissement des propriétés invasives, alors qu'une forte expression d'intégrines tend à immobiliser les cellules cancéreuses.


5.1.2. Rôle de la molécule CD44

Glycoprotéine de surface dont la partie extra-cellulaire est un récepteur de l'acide hyaluronique, CD44 favoriserait la migration de cellules tumorales dans la MEC ; dans certains cancers, il existe une association entre la capacité métastatique de certaines cellules cancéreuses et l'expression par ces cellules d'isoformes variants de CD44.

5.2. Stroma

Stroma peu abondant et pauvre en fibres conjonctives dans les lymphomes malins où le tissu tumoral est le plus souvent mou, "chair de poisson"

Stroma riche en MEC non fibrillaire (myxoïde) donnant des tumeurs de consistance molle, et d'aspect gélatineux (exemple de certains sarcomes)

Stroma témoignant de la différenciation tumorale : abondant réseau capillaire entre les cellules tumorales d'une tumeur endocrine, ressemblant à la vascularisation d’un tissu endocrine normal

Stroma avec des dépôts d’amylose (carcinome à cellules C dans la thyroïde)

Stroma métaplasique, élaborant une matrice cartilagineuse (stroma chondroïde) ou osseuse.

Stroma inflammatoire particulier : richesse en polynucléaires neutrophiles (certains carcinomes synthétisent des facteurs chimiotactiques), présence de granulomes épithélioïdes (exemple: séminome testiculaire), présence de granulomes à corps étrangers

5.3. Modèle de métastases


Dans un modèle in vivo, on a pu suivre des cellules tumorales injectées dans la veine mésentérique de souris:

83% des cellules injectées atteignent le parenchyme hépatique,

2% forment des micrométastases

0.02% forment des métastases détectables entrainant la mort de la souris

Survie et prolifération dans un nouveau tissu
(fig9.05)

Les cellules cancéreuses doivent survivre dans un milieu hostile.
Un écosystème favorable est indispensable à leur survie et à leur prolifération:

Nécessité de molécules d'adhésion leur permettant de s'ancrer dans le tissu

Nécessité de facteurs de croissance sécrétés par le milieu

Nécessité d'échapper à la réponse immunitaire anti-tumorale du nouveau site colonisé

Nécessité d'un néovascularistion pour les amas de plus de 5 mm

A ce stade, la majorité des cellules cancéreuses meurent par apoptose, certaines restent en dormance (pas de prolifération, pas d'apoptose) ou donnent des micrométastases indétectables (équilibre entre prolifération et apoptose). Seules une minorité de cellules donneront naissance à des métastases actives détectables.

5.4. Métastase ganglionnaire



Métastase ganglionnaire
(fig9.06a)


Métastase ganglionnaire
(Fig9.06b)


Métastase ganglionnaire
(Fig9.06c)

Les cellules cancéreuses arrivent dans un ganglion satellite par les canalicules lymphatiques (1). Elles peuvent entraîner une réaction inflammatoire et y être détruites : la migration dans les ganglions de drainage d'antigènes ou de débris tumoraux peut induire dans le ganglion plusieurs réactions inflammatoires : hyperplasie lymphoïde folliculaire (cellules B) ou paracorticale (cellules T), prolifération histiocytaire dans les sinus (histiocytose sinusale), réaction tuberculoïde. La présence d'un gros ganglion lymphatique dans la zone de drainage d'un cancer n'est donc pas synonyme d'une métastase ganglionnaire.
Elles peuvent aussi rester latentes.(cas 2) ou parfois, traverser le ganglion et aller vers les ganglions suivants (cas 3).
Le plus souvent, les cellules cancéreuses envahissent le ganglion en s’y multipliant (cas 4). Elles envahissent la capsule ganglionnaire fixant le ganglion au tissu voisin [cas 5]. Puis, elles donnent une lymphangite néoplasique en aval et peuvent coloniser un autre ganglion [cas 6] ou parfois en amont [cas 7], pouvant ainsi provoquer des œdèmes de compression importants.